使用机械通气预防巨大甲状腺肿术后气管软化致窒息的护理

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【中图分类号】R653 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)09－0155－01

【关键词】机械通气；甲状腺肿；气管软化；窒息；护理

巨大甲状腺肿长期压迫气管可出现气管软骨退变、坏死吸收导致气管软化，其发生率为0.72%~17.1%［1］。术中及术后可能出现急性呼吸道梗阻窒息的严重并发症。有文献报道巨大甲状腺术后予呼吸机辅助呼吸或气管切开可有效防止窒息［2］。我院于2004年1月至2010年12月收治巨大甲状腺手术病人6例，术后均予带气管插管回ICU辅助通气，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料。 本组 6例患者中男性 2 例, 女性4例, 年龄23~ 65岁, 平均 43.3岁。原发性疾病5例均为双侧结节性甲状腺肿, 胸骨后甲状腺1 例。甲状腺均为Ⅲ度以上肿大，病程平均＞5年。6例患者均因颈部肿块就诊。其中2例伴有不同程度呼吸困难, 1例有憋醒史, 3例有吞咽梗阻感。所有病例经 B 超检查, 实性肿块4例, 混合性肿块 2例。术前行颈部X 线摄片、CT 检查, 证实均有气管压迫和移位。术中探查发现所有患者均有不同程度气管软骨环变细、变薄、变软。

1. 2 麻醉和手术方式。 所有患者均采用气管插管全身麻醉, 其中2 例在纤支镜引导下气管插管成功。

1. 3 结果。本组病例均获临床治愈。6例患者中1例因巨大甲状腺肿并发支气管胸膜瘘术后继续气管插管一周后拔除气管导管,其余 5例患者术后24h内拔除气管插管。

2 窒息原因分析

2. 1 气管软化甲状腺病变病程长, 甲状腺巨大, 长期受压的气管软骨环纤维化, 当甲状腺大部切除后, 失去甲状腺的牵拉, 气管壁闭合出现吸气性呼吸困难。

2. 2 气管痉挛 胸骨后甲状腺手术,通过颈部领状切口强行分离, 外搬甲状腺,可压迫气管; 术中用冷盐水冲洗术野、手术暴露时间过长等均可导致气管痉挛,在气管插管失败后, 术前未准备气管套管情况下, 紧急气管切开,插入气管插管。

2. 3 术后气管软化、 气管痉挛 气管周围粗暴操作、过度牵拉、挤压、巡回护士放松警惕、过早撤离气管插管物品、匆忙中取抢救物品与麻醉医师尝试插管失败, 加上拆开已缝合的手术切口改气管切开会拖延时间、 错过抢救时机。

2. 4 两侧喉返神经损伤 甲状腺切除术中,甲状腺与周围组织严重粘连, 易误伤双侧喉返神经,可导致两侧声带麻痹而发生急性呼吸道梗阻。

3 护 理

3.1 心理护理 甲状腺患者术前心理护理很重要 ,心理准备不足 ,可能造成术后窒息的发生。本组病例均存在不同程度的心理反应：①情绪不稳,易发怒；②担心手术有生命危险；③怕麻醉意外；④怕疼 痛；⑤怕伤口影响美观。因此 ,护理人员应鼓励患者准确表达自己的感受 ,同时详细向患者介绍手术的注意事项 ,使其保持情绪稳定 ,以良好的心理状态配合治疗。

3.2 术前访视 无论局麻还是全麻手术都应进行术前访视, 详细询问病史, 询问病人术前有无呼吸困难; 颈后仰平卧时检查肿块大小及活动度;查阅病例, 了解X线诊断报告有无气管受压或偏移; 与医生沟通手术切除的重点环节,做出详尽的术前评估, 备齐各种型号的气管插管, 术中认真观察, 病人发生窒息时迅速传递正确型号的气管插管。

3.3 呼吸机使用中的管理 各班护理人员除严密监测呼吸机运转情况、病人的病情、生命体征变化和及时处理各种报警外,需检查呼吸机各参数报警范围是否适合该病人,并根据病人的具体情况调节报警参数。

3.3.1 气道湿化 气管插管后，气体未经过鼻腔的湿化及温化作用而直接进入呼吸道， 引起气道干燥， 导致痰液黏稠甚至形成结痂， 引起导管阻塞造成严重后果［3］。笔者采用定时定量向气管内注入少量湿化液( 2～3ml，每2小时1次) 的方法 湿化液一般是0.9%氯化钠注射液地塞米松庆大霉素氨溴索配成一定比例，同时配合雾化吸入，加强气道湿化，从而防止结痂的形成。

3.3.2 定时叩背 通过叩击使黏附在支气管上的痰液松动，进而脱落 叩击时力量要适中，根据患者的年龄使用不同的力度，以患者不感到疼痛为叩击时注意避开手术切口、锁骨、前胸及脊柱部和其他重要脏器区。叩击时可用单层薄布保护皮肤。

3.3.3 及时吸痰 及时吸痰是保持呼吸道通畅的重要措施患者出现血氧饱和度下降或听诊有痰鸣音甚至出现口唇紫绀，提示气道通气不良或气道阻塞，应及时给予吸痰选择合适的吸痰管( 吸痰管最大外径 ≤导管内径的1 /2) ，吸痰前后给予纯氧吸入2 ～ 3min，以缓解吸痰引起的低氧血症［4］。吸痰时动作要轻柔、准确、迅速，边旋转边向外提吸每次吸痰≤15s，连续吸痰≤3次注意吸痰管插入是否顺利，遇到阻力时分析原因，不可盲目暴插。

3.4 引流管护理 本组甲状腺手术患者术后伤口均持续负压引流，定时挤压橡皮引流管，防止扭曲、打折、阻塞甚至滑脱，以免渗血及渗液存留和血块阻塞管道，造成皮下血肿压迫气管，引起呼吸困难。另外还应注意引流量的观察，术后12h内如果每h引流量呈进行性增加，且引流液有凝血块，多为伤口内活动出血，应立即采取措施。如果引流袋内无引流液渗出，但患者有闷气、颈部紧迫感、颈部增粗等，可能为引流管阻塞，应立即通知医生，及时处理。

3.5 并发症护理

3.5.1 分泌物阻塞: 吸痰不及时或操作不当等是引起分泌阻塞的主要原因。迅速给予吸痰，清理呼吸道分泌物后梗阻解除。

3.5.2 气管导管脱出: 机械通气压力增高，吸痰管插入困难，紧急更换气管导管后患者低氧血症解除。

3.5.3 气管导管打折引起气道阻塞: 原因多为支撑呼吸机管道的支架调节不当，导致气管导管发生扭曲或打折，导致气道压力增高， 及时发现后给予调节支架，使气管导管复位，即可恢复正常通气。

3.6 呼吸机使用后的管理呼吸机使用不管时间长短,用后均需根据其材质及使用说明分别进行消毒处理,防止发生交叉感染和仪器配件的损坏。

4 讨 论

甲状腺患者行插管全麻术后，无论是呼吸道梗阻，术后出血等任何一种并发症所致的呼吸困难都有可能使患者窒息死亡，所以，甲状腺疾病插管全麻术后呼吸的监测护理是临床护理方面的核心。

参考文献

［1］ 卢崇亮, 钟漓，等 甲状腺术后致死性并发症 7 例分析［J］中国普通外科杂志, 2001, 10 ( 5) : 480 -482

［2］ 于红卫，芦艳芳,刘霞，等. 巨大甲状腺切除术中窒息病人的急救与护理.中国护理研究［J］，2006，4（11）：988

［3］ 潘亚菊．气管切开 2 种气道湿化的实验比较［J］． 中华护理杂志，2006，30( 3) : 162。

［4］ 沈红瑾．机械通气患者气道护理的护理进展［J］．中华现代护理杂志，2008，8( 4) : 1028．

作者单位：310022 浙江省肿瘤医院