内镜下负压套扎治疗痔的探讨

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【摘要】 目的 探讨内镜下负压套扎治疗痔疮的适应证，近期疗效及并发症。

方法 对156例内镜下负压套扎治疗痔的临床资料进行回顾性分析。结果 随访1年，治疗对外痔、Ⅰ至Ⅲ度内痔及其合并外痔的混合痔疗效显著，总有效率91.67%，术后无严重并发症。结论 内镜下负压套扎治疗外痔、Ⅰ度至Ⅲ度内痔及其合并的混合痔近期疗效显著，是一种安全、简单、痛苦小、优势明显的好方法。

【关键词】 痔疮； 内镜治疗； 负压套扎

痔是一种临床上常见的疾病，任何年龄都可发病，随年龄增长，发病率增高。主要表现为解血便、痔核脱出及瘙痒、肛周不适异物感，当发生感染血栓嵌顿时，可出现疼痛、排便困难等症状。笔者观察了2010年以来我科内镜下负压套扎治疗内痔、外痔、混合痔的临床疗效， 现将结果报道如下。资料与方法

1.一般资料 选择2010年以来本院收治的痔患者156例，根据第7版《外科学》将痔分为内痔、外痔、混合痔。位于齿状线以上静脉团块为内痔，以便血、痔核脱出为主要症状，分4度，Ⅰ度：便时带血或喷血，便后可自行停止，无痔脱出；Ⅱ度：常有便血，排便时有痔脱出，便后可自行还纳；Ⅲ度：偶有便血，有痔脱出，需用手还纳；Ⅳ度：偶有便血，痔脱出不能还纳或还纳后又脱出。齿状线以下团块为外痔，表现为肛周瘙痒不适、异物感及疼痛，混合痔为两者兼有[1]。本组病例内痔有96例，其中Ⅰ度35例，Ⅱ度30例，Ⅲ度25例，Ⅳ度6例，外痔20例，混合痔40例，合并大肠息肉者32例。

2.治疗器械 奥林巴斯电子内镜、中心负压吸引装置及国产六连发套扎器。

3.治疗方法

（1）术前准备：按照无痛肠镜检查的要求做好患者术前心理准备、肠道准备及麻醉前准备，签好手术同意书。

（2）手术方法：①患者取左侧卧位，丙泊酚麻醉后先行常规大肠镜检查，除大肠癌、大肠血管畸形、炎症性肠病、大肠息肉等所致的血便，如有大肠息肉或大肠血管畸形出血同时给予内镜下治疗，正镜及倒镜观察（见封三图1），了解痔的出血点、破损口情况（需首先套扎治疗）及痔的分类、分布、大小、数量等情况，同时观察痔核与齿状线的关系、皮垂、脱出严重程度，根据检查观察结果决定治疗部位及方法。②退出肠镜安装好国产六连发套扎器后，重新插入肠镜至直肠后倒镜，先对痔的活动出血点、前哨口及痔核明显基底部进行套扎治疗，将内镜镜头前的套扎器对准病灶，当套扎器接触到所要套扎的病灶时，内镜的吸引按钮持续负压吸引，要求吸引负压不低于0.8 kPa，当病灶吸引如套扎器后视野全红时（吸引完全时）释放套扎环，松开负压吸引，送气吹出所吸引套扎病灶（见封三图2）。采用密集套扎法，病灶套扎点之间尽量靠近，争取把曲张明显的静脉全部套扎，尤其是活动出血部位及痔好发部位[2]。之后采用痔上黏膜套扎术，同样采取U型倒镜于痔体根部上方直肠下端正常黏膜行密集的环形套扎1圈（见封三图3）。最后正镜观察肛管有无尚未套扎的痔体、结缔组织外痔（皮垂），外痔采取正镜法对其进行密集套扎。套扎点数6～12环不等，平均8.1环。

（3）术后处理：术后患者麻醉清醒后可以正常生活，予进半流质少渣饮食，术后2～3天后予适当的通便治疗保持大便软畅，口服或静脉抗生素抗感染治疗3～4天，止痛对症治疗。术后1～2个月随诊及肛检1次，术后1年复查肠镜1次，目的是了解痔套扎术后并发症及近期疗效的情况。

4.疗效判定标准 评价疗效参照《痔诊治暂行标准》[3]分为治愈、好转和无效。治愈：治疗后症状体征消失，无严重并发症；好转：治疗后症状体征明显改善，痔明显缩小；无效：经治疗后症状体征无变化。

结 果

1.疗效 术后1～2个月随诊及肛检1次，术后1年复查肠镜，痊愈93例，好转50例，无效13例， 总有效率为91.67%（详见表1），治疗失败主要为重度脱垂性痔，脱出体积较大、脱出较多不能还纳或还纳后又脱出的Ⅳ度内痔及其合并的混合痔。

2.并发症 156例痔套扎治疗术后无感染、排便困难、大便失禁、大出血、肛周脓肿、肠穿孔、肠狭窄等严重并发症。术后半小时至2天内麻醉清醒后均有不同程度的坠胀感、便意或胀痛，可以忍受或经对症治疗症状消失；15例出现尿潴留，经局部热敷或导尿后好转；术后7天内出血者32例，其中极少量血迹者30例，无需特别处理，有2例术后第2天因坠胀感便意明显，用力排便出现自限性鲜红色血便，再次大肠镜检查，为套扎环过早脱落而出血，予再次套扎治疗好转。

讨 论

1.作用原理 近年来的观点认为痔治疗目的重在消除、减轻痔的症状而非根治， 强调对痔病进行适度的治疗，且安全、快速、有效、经济、痛苦小是主要的取舍标准。随痔的治疗研究不断发展，目前治疗方法中有药物治疗、局部物理治疗、注射治疗、胶圈套扎疗法、中药线结扎、手术治疗、扩肛疗法等十余种[4]，其治疗趋于微创化，自胶圈套扎治疗内痔技术问世以来，临床很多研究证实了胶圈套扎疗法有近期和远期的成功率，较低的费用 以及较低的并发症发生率，病人较易接受， 是目前临床上痔疮治疗主要采用的方法[5，6]，体现胶圈套扎技术及器械不断改良的进步。我科目前开展的经内镜下负压套扎治疗痔疮的方法，与食管胃底静脉曲张出血内镜下负压套扎治疗方法一样，在电子内镜下利用负压吸引套扎原理，针对痔形成的肛垫下移学说及静脉曲张学说的理论[1]，采取痔核基底套扎法与痔上套扎法联合治疗痔疮，同时兼顾了肛垫下移学说及静脉曲张学说两种理论，点状套扎病灶可即刻止血，可使痔块萎缩、坏死、脱落，痔核短期内消失，同时痔上黏膜套扎可使痔体根部上方正常直肠黏膜，坏死脱落后形成瘢痕，黏膜皱缩，从而使肛垫上移，使脱垂痔疮上提回缩，同时也是阻断了痔的主要形成因素，故对内外痔及混合痔治疗均取得较好疗效。

2.治疗效果及操作体会 疗效结果分析显示，对于外痔、Ⅰ至Ⅲ度的内痔及其合并的混合痔治疗效果非常满意，而对Ⅳ度内痔及其合并的混合痔，脱出体积较大，脱出不能还纳或还纳后又脱出的重度脱垂性痔疗效一般，也是13例手术无效的主要原因。

通过本组病例的治疗，我们有如下几点的体会：①内镜的功能强大，如内镜的放大、光学染色、充气喷水、吸气吸水等功能使操作视野清晰，内镜操作角度广，U型倒镜，镜子可翻转大于180度，操作灵活，常规先行大肠镜检查，可排除肠道血管畸形所致便血、大肠癌所致便血、炎症性肠病所致便血、大肠息肉所致的便血等疾病，同时内镜下治疗可避免误诊漏诊，与传统套扎器内痔套扎术相比，内镜下负压套扎痔疮术具有明显的优势。②我们采用痔核基底套扎法与痔上套扎法联合治疗，痔核基底套扎法达到“立竿见影”止血消痔效果，而痔上黏膜套扎法对治疗及预防内痔脱出及复发有着重要的作用，两者同时兼顾了静脉曲张和肛垫下移两种理论， 对内外痔及混合痔均取得较好疗效。③痔的套扎要点采取密集套扎法，要求套扎完全明显的痔核及出血部位，做到准和稳，避免脱环及术后用力排便，此为术后早期出血的主要原因。对Ⅱ度以上患者要必须同时套扎痔块上方一定的黏膜与黏膜下层。④术后常规的治疗是必要的，包括多饮水， 进半流少渣饮食，常规予抗生素预防感染，并予适当的通便治疗，注意大便保持通畅，既要防止便秘又要预防过多腹泻。

本组结果显示，内镜下负压套扎治疗外痔、Ⅰ度～Ⅲ度的内痔及其合并外痔的混合痔近期疗效显著，而且是一种安全、简单、痛苦小、优势明显的好方法，值得推广应用。

参考文献

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[2]关 航.内镜下负压套扎治疗内痔的近期效果[J].右江民族医学院学报，2011，33（5）：654655

[3]中华医学会外科学分会肛肠外科学组.痔诊治暂行标准[J].中华外科杂志，2000，38（12）：891.

[4]中华医学会外科学分会结直肠外科学组痔.痔临床诊治指南（2006版）[J].中华胃肠外科杂志，2006，9（5）：461463.

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[6]张鸣青，张荔群.套扎法治疗内痔的研究进展[J].临床军医杂志，2009，37（2）：318319.

[7]邱焕标，周庆生.自动痔疮套扎术治疗内痔 83例[J].广东医学，2007，28（10）：16601661.

（收稿日期：2012-09-06 修回日期：2012-10-31）