食道静脉曲张出血的急诊套扎治疗
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[中图分类号]R571 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）01（a）-161-01
食道静脉曲张（EV）破裂出血是肝硬化失代偿期最常见的严重并发症，首次出血病死率超过50％，未治患者再出血率高达60％，常规内科治疗，止血率低，再出血及死亡率均较高。我院自2002年开始对34例肝硬化食道静脉曲张破裂出血患者行急诊套扎治疗，取得满意疗效，现总结如下：
1资料和方法
1.1一般资料
急诊内镜下套扎治疗食道静脉曲张破裂出血34例，男22例，女12例，年龄28~74岁，平均47.3岁。其中，肝炎后肝硬化24例，酒精性肝硬化6例，原因不明肝硬化2例，肝癌2例。肝功Child-Pugh分级：A级10例、B级18例、C级6例。EV程度按中华消化内镜分会2004年2月修订的诊断标准分级[1]，轻度（GⅠ）2例，中度（GⅡ）6例，重度（GⅢ）26例，其中红色征阳性21例，术中有活动性出血17例。
1.2方法
所有患者术前给予输血、补液维持循环血容量，降门脉压等治疗，维持患者血压在60/90 mmHg以上，于24 h内行急诊EVL。套扎器使用Boston公司生产的七连发套扎器或日本秋田公司生产的气动单环套扎器。套扎治疗前先行常规内镜检查，观察EV程度、范围及红色征或出血情况，然后退镜、安装套扎器，再次进镜，将带套扎器的内镜送达胃食道交界处，自食道齿状线下方开始，自下而上螺旋套扎，一般每条曲张静脉套2~3环，每环相距2~3 cm，至所有曲张静脉套扎后无活动性出血为止，然后退镜；如套扎时有活动性出血的，可用冰盐水或8％的正肾水反复冲洗；如果能够看清出血点，可先于出血点的下方、上方各套一环，待出血基本缓解后，再自齿状线处向上螺旋套扎完成；如果反复冲洗仍不能看清出血点的，可按常规方法自齿状线处自下而上盲套，术后观察无活动性出血，退镜。术后常规禁食24 h，以后逐渐进流质、半流质饮食2周，术后常规应用质子泵抑制剂，术后2周复查胃镜。
1.3疗效判断
急诊止血成功：活动性出血经套扎治疗后出血停止，且2周内无再出血。无效：套扎后仍有出血或2周内有再出血。
2结果
本组34例中31例止血成功，急诊止血成功率91.2％，1例因术中出血量太大无法盲套，行三腔管压迫止血后择期套扎治疗；1例术后1周内仍有间断少量出血，于术后第7天行2次套扎治疗好转，术中观察出血原因为食道中段一处病灶因第1次套扎不彻底所致；1例术后24 h发生再出血转外科手术治疗。部分患者在套扎治疗后有胸骨后不适或疼痛，多在2~3 d后自行缓解，未见其他不良反应。
3讨论
食道静脉曲张破裂出血是肝硬化的主要并发症，死亡率高达30％~40％，复发出血的死亡率高达60％以上。传统的药物治疗及三腔管压迫止血，其急诊止血率仅为50％~60％，且副作用大，并发症多，患者较痛苦。EVL在国内已广泛应用于临床，得到大家的一致认可，但大部分医院不开展急诊EVL，多是用药物止血或三腔管压迫止血后，行择期的EVL术。主要原因为：①考虑患者急诊状态下身体条件差，担心术中发生意外；②考虑活动出血情况下增加了EVL术的难度，且增加了患者因大呕血发生窒息的危险。本组的34例急诊套扎患者，31例急诊止血成功，成功率为91.2％。34例患者在急诊状态下均能较好地耐受整个操作过程，术中术后均无严重的并发症发生。所以急诊EVL是治疗食道静脉曲张出血的安全、快捷、有效的方法。急诊EVL需要注意以下几点，可提高EVL的成功率，减少并发症的发生：①注意应维持患者血压在60/90 mmHg以上，方可进行EVL；②对于活动性出血量比较大的患者，视野看不清时，不要着急盲套，应反复用盐水或正肾水冲洗，随着出血后静脉内压力的降低，出血会减慢下来，多可在吸引时见出血点处出血，充气时出血较少或不出血，这时在出血点下方先结扎一环，然后在其上方再扎一环，这样出血可基本缓解；③急诊EVL使用气动单环套扎器更简单、安全，适宜随意密集结扎，不易发生窒息等严重并发症（因其有保护咽部的外套管，有大量食物血液反流时，可直接流到口外），而且它不占用活检通道，便于反复冲洗、吸引。
[参考文献]
[1]中华医学会消化内镜分会.食管胃静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案（2003年）[J].中华消化内镜杂志 ,2004,21：149-151.
（收稿日期：2007-10-21）