经皮撬拨复位轴向结合横向多枚中空钉内固定治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的临床疗效

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[摘要] 目的 探讨撬拨复位中空钉内固定与切开复位钛板内固定治疗sandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折早期疗效比较。 方法 总结我科2010年2月～2013年9月跟骨骨折SandersⅡ、Ⅲ型60例，其中Ⅱ型34例，Ⅲ型26例；随机分成两组，分别采用经皮撬拨复位中空钉内固定、切开复位钛板内固定手术治疗，并进行随访观察，采用Marryland 评分系统进行功能评定。统计两种方法的优良率，进行统计学处理，分析两组差异性。 结果 60例均获得随访，随访时间 4～38个月（平均 18个月），临床疗效：31例行撬拨复位中空钉内固定者，患足功能优20例，良6例 ，中2例，差3例，功能优良率83.8%；29例行切开复位钛板内固定者，患足功能优18例，良6例 ，中3例，差2例，功能优良率82.8%，2种方法优良率比较差异无统计学意义（x2=0.617，P=0.971>0.05）。 结论 经皮撬拨复位中空钉内固定与切开复位钛板内固定治疗跟骨骨折均能取得良好的效果；经皮撬拨复位中空钉内固定具有创伤微小，操作简便，固定可靠等优点，可以有效防止严重并发症，是一种临床比较实用有效的治疗方法。

[关键词] 跟骨骨折；复位；内固定；微创；疗效

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2014）13-16-04

[Abstract] Objective To explore and compare the curative effects of percutaneous fracture reduction followed by internal fixation with cannulated screws and open reduction followed by internal fixation with titanium plate in the treatment of Sanders typeⅡ andⅢ calcaneal fracture at early stage. Methods 60 patients with calcaneal fracture from February 2010 to September 2013 were selected. They all belonged to Sanders typeⅡ andⅢ fracture， in which 34 patients were typeⅡ and 26 typeⅢ. All patients were randomly assigned to two groups and received surgeries of percutaneous fracture reduction followed by internal fixation with cannulated screws and open reduction followed by internal fixation with titanium plate. They were observed in the follow-ups， and functional evaluation was carried out via Marryland evaluation system. Excellent and good rate of the two methods was calculated， and differences between the two groups were analyzed through statistics. Results Follow-ups were carried out for 60 patients， and the follow-up time was 4-38 months （average 18 months）. Clinical effects： among 31 patients who received percutaneous fracture reduction followed by internal fixation with cannulated screws， 18 patients showed excellent foot functions， 6 good， 3 average and 2 unsatisfactory. The excellent and good rate was 83.8%； among 29 patients who received open reduction followed by internal fixation with titanium plate， 18 patients showed excellent foot functions， 6 good， 3 average and 2 unsatisfactory. The excellent and good rate was 82.8%. The differences of the excellent and good rate between the two methods were not statistically significant （x2=0.617，P =0.971>0.05）. Conclusion Percutaneous fracture reduction followed by internal fixation with cannulated screws and open reduction followed by internal fixation with titanium plate in the treatment of calcaneal fracture can both achieve favorable effects. Percutaneous fracture reduction followed by internal fixation with cannulated screws is minimally invasive， easy to operate and reliable in fixation. The method is effective in avoiding severe complications， which is a clinically practical and efficient method.

[Key words] Calcaneal fracture； Fracture reduction； Fixation； Minimally invasive； Curative effects

跟骨骨折为常见骨折之一，临床上跟骨骨折波及的距下关节面受损高达率75%。由于治疗方式及骨折类型的不同，文献报道了很多有关跟骨骨折的治疗方法，但骨折疗效的预后及关节功能的恢复情况有很大差异[1]。目前，对于跟骨骨折的治疗没有一种十分理想的治疗方法。笔者总结分析本院自2010年2月～2013年9月手术治疗的60例跟骨骨折的疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

总结我科2010年2月～2013年9月60例分型为SandersⅡ、Ⅲ的跟骨骨折，男42例，女18例，年龄20～56岁，平均38.5岁，均为单足闭合性骨折；合并脊柱损伤5例，其他部位骨折4例。伤后至就诊时间2h～8d，平均4.8d，本研究所入选病例均经过医院伦理委员会通过及获得患者的知情同意权。

1.2 方法

术前常规体检，行跟骨侧轴位X线、三维CT重建等检查，予脱水、消肿处理，待肿胀消退皮纹显现后予手术治疗。60例患者经随机分组，分别予撬拨复位经皮微创中空钉内固定与切开复位钛板内固定治疗。（1）经皮微创中空钉内固定组：31足（Ⅱ型21足、Ⅲ型10足），在C臂X线机透视下，取3.5mm斯氏针在跟骨结节上方，跟腱止点外侧沿跟骨纵轴钻入跟骨，当斯氏针钻至骨折塌陷处下方时停止。术者一手握住患者足部远端，并使其跖屈。与此同时，另一手持斯氏针进行撬拨，对合两骨折断端，复位塌陷的关节，使距下关节面恢复平整。其间医助的双手掌根部用力挤压跟骨的两侧，使足跟高度、宽度、长度及轴线得到恢复，然后临时在骨折线上用克氏针垂直固定骨折块。术中用C型臂X线机透视，Broden's斜位显示后关节面。复位满意后在跟腱止点上外侧为进针点沿跟骨纵向钻入穿后关节面下方至跟骨前外端。在第一导针入点下外方约0.8～1.0cm处另取一导针方向钻入（第一导针下方），头向内偏20°～25°至跟骨前内侧（载距突附近）。另用1～2枚细导针横向将丘部或后关节面骨折块由外向内固定到载距突上或跟骨内侧壁上，导针与后关节面平行。各导针位置在C型臂X线透视下结果满意后，先横向拧入直径4.5、合适长度的空心拉力螺钉1～2枚，再顺纵向导针拧入2枚直径6.5mm中空螺钉（一般选用全螺纹）。术后中立为石膏固定3～4周。（2）钛板内固定组：29足（Ⅱ型13足、Ⅲ型16足）跟骨外侧（跟腱前缘与后缘间，外踝尖上3～5cm）取“L”形切口，避免损伤腓骨肌腱及腓肠神经。显露跟骨外侧壁，同时将皮肤、腓骨肌腱鞘连同骨膜翻转，使用骨膜剥离器撬拨，恢复关节面；粉碎者以距下关节为模板，逐一复位后关节面骨块，使用克氏针临时固定。同时两侧跟骨用掌根进行挤压，使跟骨的高度、宽度、长度和轴线，Gissane角及Bohler角得以恢复。（术中C型臂机X线检测，Broden位观察后关节面复位情况）使用人工骨植骨或取自体髂骨植骨填充骨缺损部位，术中在C型臂X线机透视结果满意后，置入尺寸合适的解剖型钛板固定，切口逐层缝合。

1.3 术后处理

术后予以跟部冷敷，患肢抬高，抗生素常规使用（1～2d），甘露醇消肿治疗。经皮微创中空螺钉组患肢术后4周内需功能位短腿石膏托固定，6周后可下地活动，但禁止负重行走，部分负重活动需达8周后，完全负重行走需结合X线片结果，如显示骨折愈合方可在完全负重下活动。钛板组无需固定，术后即可行足趾、踝关节主动功能锻炼及不负重活动，当8周时在拄拐下可行部分负重活动，10周时可在完全负重下活动。

1.4 疗效评定标准

采用Maryland足部恢复评分系统，具体从活动度、疼痛、步态行走距离、Bohler角、Gissane角、踝（距下、足跗、跖趾）稳定度、跛行、支撑、下楼梯、鞋及地形等指标对术后恢复进行评分，将所得分数相加，优：95～100分；良：75～89分；可：50～74分；差：

1.5 统计学方法

数据分析采用SPSS16.0统计软件，计量资料采用（）表示，计数资料采用x2检验，P

2 结果

60例均获得随访，随访时间1～18个月（平均12个月），采用Marryland评分系统进行功能评定，临床疗效：31例行撬拨复位中空钉内固定者，患足功能优20例，良6例，中2例，差3例，功能优良率83.8%；29例行切开复位钛板内固定者，患足功能优18例，良6例，中3例，差2例，功能优良率82.8%，2种方法优良率比较差异无统计学意义（x2=0.617，P=0.971>0.05）。本研究中，经皮微创中空螺钉固定组与钛板固定组均取得良好疗效，两种术式均能良好复位Bohler角、Gissane角，组间比较差异性不显著（x2=0.817，P=0.873>0.05）。钛板内固定组2例切口感染，其中1例合并皮肤坏死，伤口二期带血管皮瓣转移才愈合。

3 讨论

3.1 切开复位跟骨板内固定存在的并发症和医疗风险

跟骨骨折在复位过程中必须必须恢复跟骨宽度，纠正Gissane角及Bohler角，避免形成畸形后宽跟和相关并发症。自Morestin首先倡导跟骨骨折切开复位以来，因其能有效恢复跟骨的生理结构以及解剖关系，并可有效地固定，在临床上得到了广泛的应用。其中经皮微创中空螺钉联合石膏外固定及跟骨钢板复位内固定两种术式是目前最常见的两种术式。切开复位虽然能有效地固定骨折块，达到解剖复位，优良率达75%以上[2]，但损伤较大，术中需充分剥离软组织。并且跟骨及周围骨与皮肤软组织解剖结构复杂，术后并发症较多，存在皮缘坏死，切口感染、不愈合、内固定外露等问题和风险。

沙宇等研究表明开放性手术8.3%患者可发生皮肤坏死，5%～10%患者伴有切口愈合障碍[3]。本组有1例出现软组织并发症，经过较长时间的换药后，给予二期带血管皮瓣转移伤口才愈合，给患者带来较大痛苦及经济负担，在目前恶劣的医疗环境下存在较高的医疗风险。

3.2 经皮撬拨复位多枚中空钉三维内固定的优势

早期的钢针撬拨复位固定术亦属微创范围，但单纯钢针撬拨石膏固定的固定不牢靠。近年来微创手术治疗跟骨骨折得到重视和发展，其主要手术方式包括撬拨或小切口开放复位经皮螺钉内固定、外固定支架、小钢板研制和应用等。Gavlik等[4]研究表明SandersⅡA型及SandersⅡB型跟骨骨折通过经皮复位及微创螺钉在距下关节镜下治疗后，达到满意疗效。微创治疗跟骨骨折可以在达到满意复位和有效固定的同时，明显减少软组织创伤和并发症，是一种安全有效治疗的发展趋势。本研究中，软组织并发症发生率经皮微创空心螺钉固定组明显低于钢板组。表明经皮微创空心螺钉固定手术创伤较小，符合现代外科微创治疗的原则更为安全[5]。

通过比较分析我们得出，多枚中空螺钉三维内固定治疗跟骨骨折具有如下优点：经皮撬拨复位多枚中空螺钉三维内固定是一种简单有效、固定可靠的微创治疗方法，用于治疗跟骨关节内骨折手术时间短，手术创伤及暴露较少，软组织等并发症得到最大程度地减少。在保护骨膜的完整及不破坏骨折块的血供下，多枚螺钉（一般轴向、横向各2枚）完成跟骨三维立体固定，螺钉固定部位选择跟骨骨质比较致密的部位，术后石膏固定时间缩短至3～4周，可早期功能锻炼，避免了关节的僵硬[6]。同时也解决了因钢板固定而影响骨折的愈合的问题，骨折愈合后能获得良好的稳定和力学传导。不足之处是不能很好纠正跟骨畸形，不适合用于SandersIV型骨折和严重的关节面压缩骨折[7]。

3.3 术中闭合撬拨复位、X线检查以及中空钉固定技术要点

跟骨后关节面组成了距下关节的大部分，后关节面的复位情况显得非常重要。进行经皮撬拨复位时，斯氏针进入点一般选择在没有存在重要血管神经的跟腱外侧；斯氏针进入必须位于塌陷的骨折块下方；根据塌陷骨折块内外位置斯氏针进入方向可朝内或外调整；撬拨复位不满意时可在另外适当位置打入第二根斯氏针协同撬拨复位[8]。跟骨骨折以青壮年多见，青壮年骨结构充实，这为稳定空心钉固定提供了基础。在撬拨前需作牵引和摇摆使嵌插的骨折块松动。整个过程需结合挤按、叩压等手法，不可一味地撬拨。

如果只用常规位X线检查则难以清楚显示跟骨后关节面，手术的效果评价也就缺乏可靠的依据。我们采取特殊Broden's斜位投照法，即足内旋30°放射线向头倾斜30°的斜位X线检查能清楚显示后关节面[9]。本组31例跟骨撬拔复位中空钉内固定组手术中均用Broden's斜位投照法观察跟骨后关节面复位情况满意，为手术效果的评价提供了可靠的依据。

多枚螺钉进入以及到达部位均选择在跟骨内部骨小梁致密部位，呈三维立体固定、固定稳定可靠。骨折整复后长轴用2枚导针交叉临时固定：第一根由跟骨结节后上外侧进入，穿后关节面下方进入跟骨前外侧；第二根在第一根入点外下方0.8～1.0cm处进入，交叉穿后关节面下方进入跟骨前内侧（靠近载距突附近）。另用1～2枚细导针将丘部或后关节面骨折块由外向内固定到载距突上或跟骨内侧壁上，导针与后关节面平行。C型臂X线机透视下，显示术中各导针位置满意后，先在后关节面下横向拧入1～2枚，直径为4.5mm，长度适宜的中空心拉力螺钉，后把后关节面横向排列的骨折块固定好；而后再顺纵向导针拧入2枚非平行略交叉直径6.5mm中空全螺纹螺钉，把纵向排列的骨折块固定好[10]。术后石膏固定3～4周为宜，时间不宜太长，长时间固定可导致踝关节僵直。笔者认为SandersⅡa、Ⅲa型骨折最适合空心钉。空心钉2～4枚即可达到稳定，视骨折块大小而定。空心钉固定也可用于复位良好的SandersⅡb及Ⅲb型骨折，需加1～2枚横向和斜向的跟骨空心钉，辅助固定。Gissane角处骨折多为纵形，伴有塌陷甚至翻转，操作中撬拨及对合需小心，直至Gissane角达到125°～145°，关节面平整，并用空心钉固定。在应力的传递及支撑体重过程中载距突发挥了重要作用，故载距突必须复位和螺钉固定[11-12]。空心钉固定组中，Marryland评分为中差者的2例，SandersⅡb型1例，SandersⅢb型1例，因其为严重粉碎性骨折，术后Bohler角、Gissane角及载距突复位不理想，患者行走时间稍长既感疼痛。SandersⅣ型骨折复位固定困难，尚待以后进一步研究。至于是否需要植骨，笔者认为复位后骨折块间隙大时，应植入自体或异体骨支撑，较小的间隙则不必植骨。

总之，经皮撬拨复位中空钉内固定与切开复位钛板内固定治疗跟骨骨折均能取得良好的效果；经皮撬拨复位中空钉内固定具有创伤微小，操作简便，固定牢靠等优点，可以有效防止严重并发症[13]，是一种临床比较实用有效的治疗方法。

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（收稿日期：2014-03-27）