微创颅骨钻孔引流治疗幕上自发性脑内血肿102例分析

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【摘 要】目的：总结CT定位下对自发性脑内血肿行钻孔引流手术的经验。方法：将2010年1月至2013年1月期间对102例幕上自发性脑内血肿病人（血肿量30- 50ml之间）。采用CT定位的方法进行钻孔引流术。结果：治疗的病人临床症状得到不同程度的改善， 并发症少，住院时间缩短。结论：微创颅骨钻孔引流术治疗幕上自发性脑内血肿是一种创伤小， 适应症较宽， 疗效较好的手术方法。

【关键词】自发性脑内血肿；颅脑钻孔引流术；CT定位

【中图分类号】R651.15 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）01-0003-01

高血压脑出血是临床常见的一种急危重症， 对出血量大的患者。清除血肿方法主要为两大类， 一类是开颅血肿清除术， 一类是脑内血肿钻孔引流术。我科观察了血肿量在30-50ml之间，时间在2010年1月-2013年1月收治的102例高血压脑出血患者采用CT定位下微创脑内血肿钻孔引流术的疗效。现报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料102 例患者均为2010年1月-2013年1月在本院住院患者， 均行头部CT检查确诊， 出血量在30-50mL， 出血均集中在基底节及丘脑区。男性59例， 女性43例， 平均年龄52.6 岁， 有明确高血压病史85例（ 多数未系统治疗）。入院格拉斯哥昏迷评分（ GCS） 3-8 分12 例， 9-12分69例，13-15分21例。

1.2 方法 所有患者均在入院后给予控制血压、通畅呼吸道、静点止血药物、脱水降颅压、预防并发症等治疗，于发病6h后进行CT定位， 按CT定位所指示的体表投影，行脑内血肿钻孔引流术。操作方法： 按头部CT所示，选择最大的血肿层面， 尽量选择距离脑皮质较近的血肿层面， 在头皮上划线定位， 确定钻孔穿刺点。测定穿刺点至血肿中心的距离。术中尽量避开大血管及脑重要功能区。常规消毒， 多数选择局麻， 如病人躁动明显，难以配合，给予全麻。在选定穿刺点处切开头皮约3.0cm，牵开器撑开头皮，电钻钻开颅骨，利用尖刀将硬脑膜切开“+”小口， 双极电凝硬脑膜止血，以带芯脑室穿刺针破开脑皮层，刺入到血肿中心，10ml注射器抽吸血肿，确定在血肿中心。送入12号引流管向血肿中心方向进入， 缓慢而轻柔的适度抽出液态血液。固定引流管。逐层缝合切口，注入尿激酶2万U。关闭2h后接密闭引流瓶。每日重复1 次。隔日复查头部CT指导治疗。直到血肿大部清除或超过1周后拔出引流管。术中及术后注意无菌操作。

1.3 治疗结果 术后1 周内复查头部CT，74例患者均在4d内血肿大部分清除， 22例患者6d 血肿大部分清除。术后3周复查，96例血肿全部清除或吸收。随访3 个月， 恢复良好75例， 需人顾18例， 植物生存3 例， 死亡6例。无一例发生颅内感染。如图1所示，为一例右侧基底节区脑出血患者，出血量约40ml，给予入院6h后手术治疗，术后三天复查头部CT，血肿已大部分清除，术前患者左侧肢体肌力为2级，术后三周患者左侧肢体肌力恢复至四级。

2 讨论

自发性脑内血肿多数为高血压动脉硬化引起， 粟粒状微动脉瘤破裂出血形成血肿。部分病人为凝血功能障碍引起。病人多数为突然发病， 起病急。表现为头痛， 呕吐， 偏瘫， 失语， 昏迷等[1]。目前， 在临床治疗中幕上血肿量20ml以内可保守治疗， 30ml以上可行手术治疗，传统神经外科手术治疗脑出血，为彻底清除血肿，减轻血肿给脑组织带来的压迫，多采用开颅治疗，但此种手术方法创伤较大， 术后脑水肿、血管痉挛无法完全避免， 部分患者术后出现脑梗死， 更增加了死亡风险。而且传统治疗方法费用较高， 给患者及家属造成沉重负担。内科治疗脑内血肿的吸收一般需3 周以上， 患者一般无法度过如此长的时间。而微创脑内血肿钻孔引流术创伤小，能最大程度保护未损伤的神经组织，且可以起到充分减低颅内压的作用，减少血肿带来的压迫及降低水肿，减少细胞毒性损害。但准确的定位对手术起到至关重要的作用，CT 定位脑内血肿钻孔引流术简便易行， 对手术可起到重要的辅助作用[2，3]。对病人来说可以减少并发症，缩短病程，有利于患者康复。改善患者生存质量。且此手术费用较低， 适用人群广。

对术后残留血肿较多者， 可再次注入尿激酶溶解， 或调整进针方向和深度， 进行再次引流。采用微创颅骨钻孔引流术清除创伤性颅内血肿应注意其适应证。特定条件下的颅内血肿： 基层医院由于条件有限，开颅清除血肿受到一定限制。本组病例均在急诊手术室进行， 操作简便， 无须特殊设备及贵重器材。因此， 此法适合平时基层医院开展，快速清除颅内血肿；一般身体状况较差， 不能耐受全身麻醉， 经非手术治疗后， 血肿没有增大者， 均可采用微创颅骨钻孔引流术清除颅内血肿；此外值得注意的是，即使有时血肿量并不多，而患者表现脑水肿较重，出现深度昏迷，甚至脑疝，此时仍建议行开颅血肿清除，甚至去除骨瓣已充分减压[4]。我们总结脑内血肿微创清除术所治疗的病例病死率较传统治疗方法降低15%以上， 患者的生存质量也有了明显提高。手术最佳时机为脑出血后6-24h，因6h内手术由于破裂的血管闭塞不全，会引起再出血。若6 h内患者出现脑疝等急症， 则建议开颅手术。若出血量较多， 亦建议行开颅手术。大量的研究和临床实践证明： 高血压脑出血多在20-30 min 内形成血肿且出血已经停止，但血压较高或经降压治疗后血压波动较大者， 易出现再出血， 故应控制血压， 血压控制在150-160/90-100mmHg为宜。对于突然恶化的患者， 应立即开放引流管， 观察是否再出血，如出血量较大则考虑开颅手术止血[5]。在此值得提及的是，脑内血肿钻孔引流术应注意：穿刺部位准确， 避开皮层重要血管及功能区；术中、术后无菌操作及引流管通畅；术后良好的血压控制， 防治再出血；及时复查头部CT指导治疗；维持酸碱及水电解质平衡， 预防感染及其他并发症。

综上所述， CT 定位脑内血肿钻孔引流术具有操作简单、安全有效等特点，对患者来说具有创伤小、恢复快，缩短住院时间的优势，适合广大医院推广应用。

参考文献：

[1] 王焕明，王少兵，孙荣君.早期微创钻孔引流治疗高血压脑出血90例临床分析[J].中国临床神经外科杂志，2008，13（10）：626- 627.

[2] 闫洪法，何儒鸿，高新疆，等.微创钻颅清除硬膜外血肿28例报道[J].中国误诊学杂志，2001，1（6）：933.

[3] 赵军，高新疆，王芳，等.微创颅骨钻孔引流术清除创伤性颅内血肿188 例[J].人民军医，2011，6（54）：509.

[4] 李勇，张文贤.CT定位钻孔引流治疗自发性脑内血肿32例分析[J].牡丹江医学院学报，2011，2（32）：88.

[5] 梁保中，黄锐，赵颖.CT 定位脑内血肿钻孔引流术治疗脑出血32例临床分析[J].吉林大学学报[J].2011，5（37） ：800.