超早期急诊尿激酶溶栓治疗急性脑梗死的临床疗效分析
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[摘要] 目的 探讨超早期急诊尿激酶溶栓治疗急性脑梗死的临床疗效和安全性。 方法 将我院急诊科收治的急性脑梗死182例患者随机分为溶栓治疗组和对照组，在给予抗血小板聚集、降低颅内压、促进脑功能恢复的基础上，对照组给予静脉滴注低分子肝素钠，治疗组给予尿激酶溶栓治疗，比较两组的神经功能缺损（NIHSS）评分和评价日常生活活动能力的Barthel指数（BI）。 结果 治疗前两组的NIHSS评分和BI没有显著性差异（P > 0.05），经过2个疗程治疗后，溶栓治疗组的总有效率为91.3%，显著高于对照组的57.8%，NIHSS评分和BI显著优于对照组（P < 0.05），且超早期的溶栓治疗可以显著提高血管再通率（P < 0.05），两组不良反应发生率没有显著性差异。 结论 超早期急诊尿激酶溶栓治疗急性脑梗死具有较好的临床疗效，可改善患者的临床症状和预后，提高生活质量，安全性好，值得临床推广使用。
[关键词] 超早期；尿激酶；溶栓治疗；急性脑梗死
[中图分类号] R743.33 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）32-0157-04
Clinical efficacy of ultra early thrombolysis of urokinase on acute cerebral infarction
TENG Xusheng1 ZHANG Yunling2
1.Department of Emergency， Jinhua Municipal Central Hospital in Zhejiang Province， Jinhua 321000， China； 2.Department of Neurology， Dongfang Hospital of Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China
[Abstract] Objective To explore the clinical effects and safety of ultra early thrombolysis of urokinase treatment on acute cerebral infarction （ACI）. Methods The 182 qualified patients of ACI were divided as therapy group and control group randomly. On the basis of treatment including anti-platelet aggregation， reducing intracranial pressure and brain function improvement， the patients of control group were treated with low molecular heparin through intravenous drip， the patients of therapy group were given thrombolysis of urokinase treatment. The National Institute of Health Stroke Scale （NIHSS） score and Barthel index （BI） were used to evaluate and compare the neurological function and activities of daily living， respectively. Results No significant differences of NIHSS score and BI were observed between the therapy group and control group before the treatment （P > 0.05）. After treatment， the total effective rate， NIHSS score and BI of therapy group were significantly superior to the control group （P < 0.05）. Besides， the ultra early thrombolysis of urokinase treatment could improve the reopen rate of blood vessel obviously （P < 0.05）. There was no significant difference of adverse reaction rate between the two groups （P > 0.05）. Conclusion The ultra early thrombolysis of urokinase treatment can improve the clinical symptoms， prognosis and life quality of acute cerebral infarction patients and it’s worthy to be widely spread in clinical condition.
[Key words] Ultra early； Urokinase； Thrombolysis treatment； Acute cerebral infarction
急性脑梗死是临床上脑血管的常见急危重症之一，脑组织区域出现供血障碍，局部脑组织因缺血出现坏死，血液成分和血流动力学改变[1]，可引起严重的神经功能障碍[2]，如肢体瘫痪、失语或意识障碍等，致死率和致残率高，严重影响患者的生活质量。循证医学证实超早期积极、有效的急诊溶栓治疗对改善急性脑梗死患者的预后具有重要意义，因此备受广大医务人员的关注。国际上将急性脑梗死的治疗时间窗定位于脑梗死发生后3 h内，治愈率高，但仅少数患者可在脑梗死后3 h内进行溶栓治疗。目前，国内外认可发病后6 h内进行溶栓治疗可称为超早期治疗，可使闭塞的血管再通率大大改善。溶栓治疗往往包括静脉溶栓和动脉溶栓，静脉溶栓治疗简便灵活、经济实惠，有效性好，动脉溶栓治疗疗效佳，但因手术所致创伤性大，安全性不好，费用昂贵，患者顺应性差。本文旨在探讨超早期的静脉溶栓治疗对急性脑梗死患者的临床疗效，分析其安全性，以期提高抢救成功率，改善患者的预后，为临床的合理治疗提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2010年1月～2013年5月我院急诊住院共收治急性脑梗死患者182例，患者从出现急性脑梗死至入院的时间为10 min～5 h，从发病至溶栓治疗时间为30 min～24 h，其中男95例，女87例，年龄35～79岁，平均（62.7±8.5）岁。所有患者的临床症状和计算机断层摄影术（CT）、磁共振成像（MRI）辅助检查结果均符合第四届全国脑血管病学术会议制定的脑梗死诊断标准，患者第一次入院后进行美国国立卫生研究院神经功能缺损（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）量表和日常生活活动能力（activities of daily living，ADL）评分。将患者按就诊顺序随机分为溶栓治疗组和对照组，对照组90例，溶栓治疗组92例，询问既往病史，其中高血压122例（67.0%），糖尿病34例（18.7%），冠心病17例（9.3%），血脂升高8例（4.4%）；两组患者在性别、年龄、病情、NIHSS和ADL评分等方面比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。本研究经医院伦理委员会同意批准，研究前向患者及家属解释急性脑梗死的发病原因和溶栓治疗的意义，均签署书面知情同意书。
1.2 病例纳入和排除标准
病例纳入标准[3]：①符合急性脑梗死的诊断标准者；②头颅CT、MRI证实无脑出血或早期大面积脑梗死现象者；③心电图、血糖、血脂和肝、肾功能检查无严重疾病者；④发病时间
病例排除标准[4]：①CT或MRI证实为颅内或蛛网膜下腔出血者；②近期有过颅脑外伤、外科大手术、脑梗死或心肌梗死者；③合并严重的心血管疾病、脑血管疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病、血液病、肿瘤或肝肾功能不全等原发病者；④合并系统性红斑狼疮、大动脉炎等非动脉硬化性血管疾病者；⑤对所用溶栓治疗药物有过敏史或禁忌者；⑥有出血倾向或妊娠者。
1.3 治疗方法
两组患者均给予抗血小板聚集、静脉输注20%甘露醇降低颅内压、依达拉奉清除氧自由基、胞二磷胆碱促进脑功能恢复、改善脑循环和活血化瘀药物的常规药物治疗，根据患者的既往史酌情进行降血糖、降血脂的治疗，维持酸碱、水和电解质平衡，预防感染等[5]。在此基础上，对照组给予低分子量肝素钠注射液（商品名克赛，赛诺菲安万特（中国）投资有限公司生产，批准文号：注册证号H20090250）100 IU/kg进行抗凝治疗，每日两次行皮下注射，10 d为一个疗程。溶栓治疗组在常规治疗的基础上给予尿激酶（南京大学制药厂生产）溶栓治疗，将尿激酶100万U溶解于250 mL的生理盐水，连续静脉滴注30～45 min，每日一次，10 d为一个疗程。溶栓治疗过程中应密切观察患者的临床症状，监测血压波动，若出现剧烈头痛、血压急性升高、恶心、呕吐等症状，应立即停止溶栓治疗，行头颅CT检查防止颅内出血。溶栓治疗结束后24 h进行凝血四项、血压、血常规和肾功能检查，头颅CT扫描观察有无颅内出血，连续治疗两个疗程后，观察记录并比较两组的临床疗效，密切观察患者是否出现脑、消化道、牙龈、皮肤黏膜和泌尿道出血。
1.4 临床疗效评价
治疗后行脑血管DSA检查进行影像学评价，观察溶栓治疗后血管再通的情况，根据影像学的结果分为：完全再通：所有血管显示完整；部分再通：部分血管DSA显示再通；无再通：血管未见显示再通[6]。根据NIHSS量表方法进行神经功能评分，治疗开始前和结束后按同一标准对患者的意识水平、凝视、视野、面瘫、上肢运动、下肢运动、共济失调、感觉、语言、构音障碍和忽视症等方面对患者进行评价；采用Barthel指数（Barthel index，BI）评价日常生活活动能力。临床疗效评定分为基本治愈、显效、有效、无效和恶化[7]。基本治愈：NIHSS评分减少不少于90%，病残程度为0级，BI不少于95，患者恢复良好，无语言、感觉、视觉等障碍；显效：NIHSS评分减少46%～89%，病残程度1～3级，BI介于75～94；有效：NIHSS评分减少18%～45%，病残程度4～6级，BI介于50～74；无效或恶化：NIHSS评分减少低于18%甚至NIHSS评分增加，BI低于50。总有效率为基本治愈率、显效率和有效率之和。
1.5 统计学处理
应用SPSS 16.0 统计软件进行分析，计量数据用均数±标准差（x±s）表示，首先进行方差分析（ANOVA分析），分析不同治疗方法对神经功能缺损评分和Barthel指数的影响程度，若对不同治疗天数后的结果影响显著，则采用t检验进行比较，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床疗效的比较
对照组和溶栓治疗组的临床疗效见表1。对照组总有效率为57.8%，显著低于治疗组总有效率91.3%，差异有统计学意义（P < 0.05）。经两个疗程治疗后，两组的临床症状均有不同程度的好转。
表1 两组临床疗效的比较[n（%）]
2.2 神经功能缺损评分（NIHSS）和Barthel指数（BI）的比较
经连续治疗2个疗程后，两组的神经功能缺损评分和Barthel指数见表2。在t检验前进行两组的方差分析，对照组和溶栓治疗组治疗后不同天数NIHSS评分的F值分别为11.25（P < 0.01）和15.39（P < 0.01），不同天数BI的F值为6.39（P < 0.01）和8.61（P < 0.01），说明两组不同时间点的指标结果均具有显著差异，在此基础上用两两比较的方法进行t检验。治疗前，对照组和溶栓治疗组的NIHSS评分和BI没有显著性差异（P > 0.05），治疗后1 d、10 d和20 d，溶栓治疗组的NIHSS评分和BI均显著优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。从临床症状看，溶栓治疗组的上下肢运动能力、语言和沟通能力、日常生活活动能力均显著优于对照组，对家庭护理的依赖性小，说明尿激酶溶栓治疗具有较好的临床疗效，可显著改善患者的预后。
2.3 溶栓治疗时间对血管再通率的影响
将溶栓治疗组的患者按进行溶栓治疗时间分为0.5 h≤t
表3 溶栓治疗时间对血管再通率的影响[n（%）]
2.4 不良反应的比较
两组患者治疗期间均进行凝血四项检查、头颅CT扫描、血常规、尿常规和肝肾功能的检查，溶栓治疗组凝血四项检查中PT和APTT稍稍延长但差异无统计学意义（P > 0.05），颅内梗死周围区域少量出血1例，未经特殊处理后自行逐渐吸收消失，上消化道轻微出血2例，泌尿道出血1例，牙龈出血2例，经棉球局部压迫止血后消失。对照组发生脑出血1例，上消化道出血1例，泌尿道出血合并牙龈出血1例，牙龈出血2例，两组的不良反应发生率相比，差异无统计学意义（P > 0.05），考虑患者可耐受，均继续进行用药治疗，结果表明该治疗方法安全性较好。
3 讨论
急性脑梗死是急诊常见的脑血管急危重症，脑组织局部区域因缺血而灌注不足，缺血时间过长可出现脑组织的不可逆损伤，脑细胞变性或坏死，导致严重的神经功能障碍，发病率、致死率和致残率高，随着现代医学的发展，急性脑梗死的抢救成功率大大增加，但遗留的后遗症如肢体、语言和日常生活能力障碍严重影响患者的生活质量，给家庭和社会带来沉重的负担。对急性脑梗死患者，进行超早期的急诊尿激酶溶栓治疗可以改善脑部缺血区域的血流动力学，恢复灌注不足区域的血流，尽可能挽救和减少缺血引起的神经功能障碍[8]，改善患者的预后，提高临床疗效和患者的满意度。
本研究回顾性分析我院急诊科收治的急性脑梗死患者的临床资料，分析超早期的尿激酶溶栓治疗的临床疗效。尿激酶来源于健康人尿中或肾组织培养中分离得到的一种丝氨酸蛋白酶，静脉滴注后可直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，将纤溶酶原转化为纤溶酶而发挥溶栓治疗的作用，其价格合理，是目前临床上常用的溶栓治疗药物[9]。然而，溶栓治疗急性脑梗死可能引起严重的并发症，如溶栓后出血、血管出现再次闭塞或者再灌注损伤[10]，因此，在进行溶栓治疗时应密切监测凝血四项指标、血压和颅内是否出血。凝血时间应控制在对照组的1.5～2.5倍内[11]，若凝血时间过长则提示出血发生率较高，应适当调整治疗方案，密切观察颅内、消化道、泌尿道、牙龈或皮肤黏膜是否有出血。高血压是引起脑卒中的重要危险因素，高血压患者往往伴有动脉粥样硬化，血管狭窄且阻力增加，血流减慢，因此溶栓治疗时将血压控制在180 mm Hg/100 mm Hg[12]，可保证脑组织的灌注和缺血区域的供血，有利于神经功能的代偿和康复，减少并发症和脑梗死引起的病理生理损害，改善患者的预后。治疗时，根据患者的年龄、急性脑梗死的病情、临床症状和病史适当调整尿激酶的用量，最大用量为100万U，治疗后可口服给予阿司匹林、氯吡格雷和尼莫地平等药物以减少动脉粥样硬化的发生，抗血小板凝集，避免出现血管再闭塞，防止血管内皮细胞活化引起血管痉挛[13]，同时，联合依达拉奉清除氧自由基，降低氧自由基引起的脑组织损伤，抑制缺血引起的脑水肿和血管内皮细胞损伤[14]，促进神经功能的恢复。
在本研究中，尿激酶溶栓治疗组的总有效率为91.3%，显著高于肝素钠对照组的57.8%，且治疗后治疗组的NIHSS评分和BI显著优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05），分析溶栓治疗组中溶栓治疗时间对血管再通率的影响发现，0.5 h ≤t
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（收稿日期：2013-07-31）