医疗纠纷举证责任的倒置
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在所有民事案件审理中，为查明案件事实，都需要双方提供相应的证据。根据法律规定，证据主要有以下几种：（一）书证；（二）物证；（三）视听资料；（四）证人证言；（五）当事人陈述；（六）鉴定结论；（七）勘验笔录。在案件审理中，这些证据都必须查证属实，才能作为认定案件事实的根据。当然，对于以下事实，当事人无需举证：（一）一方当事人对另一方当事人陈述的事实和提出的诉讼请求，明确表示承认的；（二）众所周知的事实和自然规律及定理；（三）根据法律规定或已知事实能推理出的另一事实；（四）已为人民法院发生法律效力的裁判所确定的事实；（五）已为有效公证书所证明的事实。
在医疗纠纷案件审理中，也同样需要双方当事人举证、质证、查明事实。而医疗纠纷案件涉及到人身损害或财产损失，存在着医疗服务合同关系和侵权关系两个法律关系的竞合。在当事人选择不同法律关系进行诉讼的情况下，双方举证责任的分配是不同的。以合同关系，举证责任分配适用民事诉讼法律举证责任分配的一般原则，即“谁主张，谁举证”，但医疗侵权纠纷根据法律与司法解释的规定，举证责任是发生倒置的。本文仅就医疗侵权纠纷举证责任的分配进行探讨。
医疗侵权纠纷举证责任谁承担？根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八项规定：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。那么，是不是患者一方就不需要举证了呢？答案是否定的，患者在诉讼中还是要承担一定的举证义务。
该司法解释的规定，阐明了三层含义：第一，患者应当承担初步的举证责任。患者应当对其损害赔偿请求权的成立，负有初步的举证责任，即原告（患者）应当首先证明其与医疗机构之间存在医疗服务合同关系，接受过被告医疗机构的诊断、治疗，并因此受到损害。如果患者不能对上述问题提供证据予以证明，其诉讼请求是不能得到法院的支持的。
第二，举证责任是可以转移的，如果患者对损害赔偿请求权成立的证明达到了表见真实的程度，证明责任就向医疗机构转移，也就是说在这种情况下，医疗机构应当提供证据反驳原告的诉讼请求。即医疗机构应当证明其医疗行为与损害结果之间不存在因果关系或者其医疗行为没有过错。如果医疗机构不能提出具有合理说服力，足以使人信服的证据，医疗机构就要承担败诉的结果。
第三，确立由医疗机构对不存在因果关系和不存在医疗过错承担证明责任，有几点需要考虑。首先，患者的医学知识非常有限，并且其在治疗过程中也处于被动服从的地位，医疗机构则通过检查、化验等治疗手段掌握和了解患者的生理、病理状况，制订治疗方案，熟悉治疗过程。如患者因手术治疗过错造成损害的，其在手术过程中一直处于麻醉的状态，对医疗过错是不可能知道的。因此，根据公平和诚实信用原则，应当由医疗机构承担举证。其次，按照举证责任的实质分配标准，举证责任应当由距离证据最近，或者控制证据源的一方当事人负担。治疗过程中的检查、化验、病程记录都由医疗机构方面实施或掌握，医疗机构是控制证据源，距离证据最近的一方，由其承担举证责任，符合举证责任分配的实质标准。再次，对因果关系和医疗过失的认定，涉及医学领域中的专业技术问题，一般需要通过鉴定才能认定。
因此，在这种情形下，医疗机构所要做的，不过是申请鉴定、启动鉴定程序。这种意义上的举证责任倒置，对医疗机构而言并没有过分加重其负担，也不会出现所谓“举证责任之所在，即败诉之所在”这样一种证明责任分配的风险。但对于医疗单位疏于医疗资料管理、记载或病历资料的涂改、添加，导致证据缺失而致的鉴定不能或责任无法判定，医疗单位还是要承担举证不能的风险的。
所以在医疗侵权诉讼中，患者和医方都要承担相应的举证责任。举证责任倒置是根据双方的举证能力，对双方的举证责任进行了科学的分配，并不存在加重一方举证责任问题。如果医方遵循诊疗规范实施医疗行为，妥善保管病历材料，举证责任倒置并不能导致其败诉的结果。而患者也不能因为举证责任倒置即不承担任何举证责任。尤其是医疗单位在举证证明自己无过错，并以达到表见真实的程度，患者就更应当通过各种证据形式，来反驳对方意见，证明自己的主张。
在实践中，经常见到患者拿着医学会的鉴定结论来法院主张诉讼，而鉴定结论是医方不构成医疗事故，也不存在损害结果的因果关系的情况下，还主张举证责任倒置，让医疗单位承担过错的举证责任，这实际上是错误的理解了举证责任倒置的真实意思，其结果显然是不能得到法院的支持。所以举证责任的分配并不是一成不变的，根据双方的举证情况，对案件事实的接近情况，举证责任的分配是会发生变化的，是会在当事人之间来回转换的。所以当事人双方应正确的行使自己的诉讼权利，充分行使自己的举证能力，加重对方的举证责任和义务，将举证责任向对方转移，依法维护自己的合法权利。
下面通过两起医疗纠纷案件的举证责任分配，来具体的说明举证过程中当事人双方应当注意的事项。
案案例一
病历不规范保管院方承担赔偿责任
【案情回顾】
张某于1998年6月入住A医院，经各项检查后诊断为胸腹主动脉瘤及高血压病。1998年6月，医院为张某行胸腹主动脉人工血管置换术，手术顺利，术后第1日晨停用呼吸机，拔出气管插管，予面罩吸氧，7小时后，患者骤发呼吸抑制，意识丧失，心率、血压下降，立即行人工呼吸，胸外心脏按压及静脉给药等复苏抢救。1个月后神志有所恢复，2个月后（1998年9月4日）意识清楚出院，出院诊断书记载，心肺功能恢复，切口愈合，脑功能在逐步恢复，出院后继续治疗。2001年1月22日，经市医疗事故鉴定结论为：根据现有资料不能认定是否属于医疗事故。但医院存在以下问题：（1）病历记录及陈述均不能提供患者发生呼吸抑制的确切原因，病因中也无科内关于该病人的病情讨论，分析，研究等记录；（2）特护记录中的病情记录（生命体征改变）与病程记录中有关“呼吸抑制”的情况不符，原因不明。由此反映出医院在医疗文书书写的规范管理方面与医疗资料妥善保存方面存在严重缺陷。
2002年8月，张某以A医院在为其手术后，违反诊疗规范，护理人员在无医嘱情况下，给其饮用食物，造成误吸，由于医院抢救不力，造成严重的缺氧性脑病为由，至法院，要求医院赔偿各种费用共计1713424．52元。
【法院审判】
一审法院经审理确认，根据现有的病历资料分析，A医院病历不能提供张某发生呼吸抑制的确切原因，病情记录，情况不符，由此反映出医院在医疗文书书写的规范管理方面存在严重缺陷。现虽然经市医疗事故鉴定为不是医疗事故，但A医院应对其病历书写的严重缺陷，影响医疗事故确切鉴定负有责任。对此，医院应对张某因呼吸抑制后造成的医疗费损失、误工损失、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、被抚养子女的生活费、残疾生活补助费、医疗事故鉴定费、法医鉴定费及诉讼中证据复印费的损失承担相应赔偿责任，应承担1/2损失。医院赔偿张某精神损害抚慰金数额，根据情况酌定。张某其他要求，因缺乏证据，法院不予支持。据此，法院判决医院承担了张某的1/2损失。判决后，张某不服，以原审认定事实错误，责任划分不当，赔偿数额不合理为由，上诉至二审法院，要求依法改判。
二审法院经审理认为，根据查明事实，由于A医院对张某的病历书写存在严重缺陷，致使医疗鉴定部门不能判断张某发生呼吸抑制的确切原因。对此，A医院应承担相应的责任。二审法院因张某的其他请求，因缺乏相关证据而不予支持。关于张某已发生的护理费用其及被抚养人生活费用、精神抚慰金的赔付数额问题，原审法院认定的上述费用欠妥，二审法院重新予以判定，驳回张某的其他诉讼请求。
【案例评析】
法院在审理涉及到医患关系的案件时，通常涉及到两个案由：医疗事故人身损害纠纷和医疗纠纷。简单讲，前者是指经有关部门鉴定确实构成医疗事故的案件，该类案件的赔偿范围和标准按《医疗事故处理条例》执行；后者指不构成医疗事故或者双方均示要求作医疗事故鉴定的案件，该类案件的赔偿范围和标准按一般人身损害赔偿的范围和标准执行。
而医疗机构承担赔偿责任的前提是：
（1）医疗机构在对受害人进行治疗过程中有过失；
（2）有人身损害结果发生；
（3）医疗事故与损害结果之间有因果关系。
医疗机构的过失，既包括怠于对患者进行救治的过失，也包括积极治疗行为中的过失，一般表现为对病历管理、手术签字程序上的失误等。这些过失，不但可能影响对患者的治疗，在患者提出医疗事故鉴定的时候，还可能会影响医疗鉴定的结果。因此，如果完全以医疗事故的存在与否作为判定医疗机构是否承担赔偿责任的必要条件，将会严重损害部分患者的权益。故在这种情况下，患者或其家属可按一般人身损害赔偿范围的标准，以医疗事故纠纷案由对医疗机构提讼。根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条的规定，只要医疗机构不能证明医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错，医疗机构就应当适当承担赔偿责任。
本案中正是由于A医院对张某的病历书写存在严重缺陷，致使医疗鉴定部门不能判断张某发生呼吸抑制的确切原因，无法确认医院对张某的治疗过程中是否存在医疗事故。因此，医院存在医疗过错，其也无法证明造成张某损害的确切原因，因此不能证明其医疗行为与张某损害结果之间不存在因果关系，法院因此判令该医院承担一半的赔偿责任是正确的。
专家提醒：规范的书写病历是对医疗行为一种准确详实的记载，是对医患双方一种负责的表现。否则，即使医院医疗行为本身没有过错，但也会因为病历的书写不规范而承担责任。因此，医院应当规范病历的书写与保管，只有这样才能尽力的避免发生医疗纠纷后要承担责任。
案例二
医嘱不明，被判赔偿
【案情回顾】
日前，家住某区的张女士骑着自行车前往单位上班，途中不慎发生意外，张女士被撞受伤，后被送往某医院救治。医生检查发现，张女士左脚部多处组织不同程度受伤。医院为张女士行切开复位钢板内固定手术。手术后，一切正常。病情好转的张女士出院回家休养。张女士回家休养半年多的时间里，始终感觉患处肿痛，经三次拍片及询问手术医生，均答复是排斥反应。张女士欲行钢板拆除术时，发现钢板已断裂，骨头对位线好，但骨胳未完全长好，医生认为宜采取保守疗法，过三个月视病情再作处理。三个月后，张女士遵医嘱到医院处复诊，被告知仍需再等三个月。当张女士再次复查时，其骨折处已向外成7度。此时，张女士怀疑医院手术存在问题，再次拍片，确诊胫骨断处侧位角已成10度，A医院认定断端附近有多量骨痂，不改变治疗方案。张女士两次到市第一、第二医院请专家会诊，诊断为必须立即重新手术。张女士便入住市第二医院重新手术。
出院后，遭受身体和精神双重痛苦的张女士开始向A医院索赔。医院方面以手术程序符合规定、手术成功，不存在医疗过错，张女士不遵守“绝对卧床不活动”的医嘱造成钢板断裂，再次手术，不能赔偿。
张女士很生气，于是将A医院告上法院，要求医院赔偿医疗费、护理费、交通费、精神抚慰金等计人民13069.98元。
庭审的焦点在医院的医疗过程中是否存在医疗过错或医疗事故。医院为了证明其主张，在审理过程中，申请市医学会进行医疗事故鉴定。市医学会鉴定认为不构成医疗事故，但医疗过程中后期技术处理有缺陷。张女士对此不服，认为鉴定书不符合事实，医院方提供的材料有瑕疵。但是，张女士也无法提出相应的证据来鉴定结论。
【法院审理】
法院经审理认为：医院在后期技术处理有缺陷，在医疗过程中存在医疗过错。医院应适当赔偿张女士的损失。对张女士要求赔偿精神抚慰金，因医院的医疗过错未造成张女士精神损害的严重后果，不予支持。医院在医疗过程中虽然不存在医疗事故，但存在医疗过错，且无证据证实张女士的第二次手术系张女士的过错造成，因此法院遂判决医院赔偿张女士医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费计7074.98元。
其一，医疗事故鉴定结论并非案件的惟一证据。医疗事故鉴定结论只是一个事实，一个专家证据而已，对于案件能不能使用医疗鉴定结论，还要结合其他证据来看。如果仅把医疗鉴定结论作为医疗纠纷案件的惟一依据来待，那么就会造成“医疗专家”判案的结果，而不是法官判案了，就不能很好地保护受害人的合法权益。所以，即使专家们处在一个权威的地位，他们做出的医疗鉴定结论也只应当是案件中的一个证据而已，能否作为定案的依据，还要经过法庭质证以及结合其他证据来认定。
其二，非医疗事故案件不应适用《医疗事故处理条例》。根据《医疗事故处理条例》的规定，该条例是为了正确处理医疗事故而制定的，并非为了处理所有“医疗纠纷”而制定。因此对于医疗纠纷而言，若《医疗事故处理条例》不能保护受害人的合法权益，就应当适用《民法通则》。本案中张女士的病情，经市医学会鉴定认为不构成医疗事故，显然该案件就不应当适用《医疗事故处理条例》来处理，如果按照该条例，受害人的合法权益就得不到保护。而医院在对病人的治疗过程中存在过错，依据《民法通则》第一百零二条第二款：“公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的应当承担民事责任”的规定，医疗过程中有过错，就是侵权行为，既然是侵权行为医院就应当赔偿。
【法理评析】
最高人民法院《关于民事诉讼证据若干问题的规定》第四条第八项规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”即在医疗纠纷中实行举证责任倒置原则，医疗行为是否有过错以及是否造成损害，由医疗单位负责证明，只要医疗机构不能举证证明对受害人所受侵害具有法定的免责事由，就应当对受害人所受侵害承担无过错的赔偿责任。
非医疗事故案件不适用《医疗事故处理条例》，非医疗事故的按医疗过错加以赔偿。医疗事故鉴定结论并非案件的惟一证据。只要医院医疗过程具有过错，使患者的合法权益受到了损害，就应当赔偿，而非必须构成医疗事故才承担责任。
专家提醒：医务人员应认真诊治，不但要杜绝医疗事故，还要避免医疗过错。要严格要求病人遵守医生嘱咐，对于告诉病人的医嘱最好能够以书面材料确定下来，让病人在此材料上签字确认，从而避免将来发生纠纷时举证不能。
案例三
试管婴儿手术失败院方存在明显过错吗
【案情回顾】
2002年7月，张先生与其妻子在北京某医院接受试管婴儿手术。按照手术程序，医院医生让张妻使用了一种“喷鼻药”的药品用于催生卵子。经过一个多月的准备和治疗，2002年8月做了胚胎移植手术。当年9月15日，医院通知，张妻的试管婴儿手术失败。而张妻应用药物后，自2002年10月至2003年1月一直未来例假，还要每天吃药打针，身心受到巨大伤害。后张先生通过区药监局认定其妻子使用的“喷鼻药”是未经国家批准的假药，说明书说明是治疗癌症药，区药监局查封了该药并对该医院处以罚款8500元。
张先生以医院使用假药导致手术失败为由，将该医院告上区人民法院，要求赔偿医疗费、交通费、营养费、精神损害赔偿金共近５万元。
【法院审理】
一审：11月4日，区人民法院开庭审理此案后认为：原告经被告建议同意适用体外受精胚胎移植术，对手术未成功的结果应当有预见，原告应当承受此风险。被告为原告诊治、手术付出了相应的劳动，支出了必要的费用，原告要求被告赔偿医疗费15725元的诉讼请求，与法无据，不予支持。原告提出被告使用“喷鼻药”致手术失败，原告就此应承担“喷鼻药”的使用与手术失败之间具有因果关系的举证责任，而现原告并未向本院提供充分证据以证明其主张，亦无法支持原告其他请求。但被告使用“喷鼻药”的行为违反了药品管理法的有关规定，被告应将该药费退还给原告。判决如下：
一、本判决生效后10日内，被告退还原告药费850元。
二、驳回原告其他诉讼请求。
原告不服，提出了上诉。
二审：2004年5月26日，二审法院在二审判决中认为：“原告二人在接受手术前，被告已履行了相应的告知义务，明确告知二原告手术的风险及手术的成功率。因此，二原告对手术未成功的结果应当有所预见，并应当承受此风险。被告医院的医生建议原告在治疗过程中使用未经药品管理部门批准的“喷鼻药”虽有不妥，但目前无证据显示该药品降低了原告体外受精胚胎移植术的成功率。现原告以医院使用的“喷鼻药”导致其体外受精-胚胎移植术失败为由，要求被告医院赔偿体外受精-胚胎移植术的相关费用，缺乏事实根据。故对其上诉请求，本院不予支持。综上所述，原审法院判决结果并无不当，应予以支持。据此，判决：驳回上诉，维持原判。
【案例评析】
一、医院是否存在过错
原告律师――唐泽光律师认为：医院存在明显过错。我国药品管理法明确规定：药品进口，须经国务院药品监督管理部门组织审查确认符合质量标准、安全有效的，方可批准进口，并发给进口药品注册证书。而且，为保证药品质量，药品管理法规定，药物必须从具有经营资格的药品经营单位采购。该医院作为一家市级医院，明知我国对药品进口、检验、采购、使用有明确的规定，为牟取暴利，置患者身心健康不顾，擅自从一家不具有药品经营资格的单位采购药物，直接应用于临床，现该药被认定为假药，并予以罚没。医院拿把原告当做试验样本，却不告知真实情况，未经原告同意，剥夺了原告的知情权、选择权，所以医院存在明显过错。至于使用该假药是否导致原告手术失败，也是下一个重要的焦点问题。
北京市律师协会医疗纠纷专业委员会委员们认为医院使用假药，违反了药品管理法有关规定，因此，医院存在明显的过错。
二、举证责任由谁承担
原告律师――唐泽光律师认为：一二审判决以体外受精胚胎移植术属高新技术，存在失败风险，而原告应当预见并承担风险，和被告已付出劳动，支付必要费用为由，驳回了原告要求赔偿医疗费的请求，这样的判决明显不合理。照此说法，任何医疗过失行为，都可以以医疗技术存在风险和医院付出劳动为由拒绝赔偿；再者，本案中胚胎移植失败究竟是手术本身具有风险造成的还是因为被告应用假药造成的，法院对此均没有明确认定。依照两审的判决，法院的认定实际上是认定手术失败与应用假药无关，但是却没有相关的证明支持，被告也并没有提供相关的证据来证明。但是根据2002年4月施行的最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第（八）项：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害后果不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。本案人民医院应就医疗过错与损害后果（手术失败）之间不具有因果关系承担举证责任，而不是由原告来承担该因果关系的举证责任。如果医院未能向法庭提供充分的证据，证明使用该药与手术失败之间不存在因果关系，根据证明责任的分配原则，医院就应该承担败诉的法律后果。而现在一二审法院将此举证责任分配到作为弱势一方的原告身上，这明显是与法律相违背的，加重的原告的举证责任。
北京市律师协会医疗纠纷专业委员会委员们认为根据法律规定，医院应就医疗过错与损害后果（手术失败）之间不具有因果关系承担举证责任，而不是由原告来承担举证责任。如果医院未能向法庭提供充分的证据，证明使用该药与手术失败之间不存在因果关系，根据证明责任的分配原则，医院就应该承担败诉的法律后果。