推拿与不寐
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摘要 不寐是经常不能获得正常睡眠为特征的一种病症，在西医属神经性失眠，传统中医药治疗不寐历史悠久，效果显著，通过分析其病因、病机和辨证分型，探讨了推拿治疗不寐的临床进展情况。
关键词 不寐 推拿治疗
不寐是指经常不能获得正常睡眠为特征的一种病症，亦称“不得眠”、“不得卧”、“目不瞩”等，轻者入寐困难。寐而易醒，醒后不能入睡，亦有时寐时醒，严重者则整夜不能入睡，常伴有头痛、头晕、健忘、记忆力下降，注意力不集中等神经衰弱症状，在西医属神经性失眠，亦称神经衰弱、神经官能症等。不寐既可单独发病，也可作为伴随症状出现于其它疾病中，并能加重或诱发心悸、胸痹、眩晕、头痛、中风等病证。随着现代社会的发展，失眠的发生率明显增加，国外流行病学调查显示，每年大约有33％的人出现睡眠障碍。约17％的人为严重失眠，上海市临床流行病学调查统计，失眠症发病率为：女性57％，男性43％。失眠严重影响人们的生活、工作及身心健康。安眠药治疗有一定疗效。但易形成对药物依赖和成瘾性。白日宿醉现象发生率高，且撤药时容易发生反跳性失眠。中医药治疗不寐历史悠久，推拿治疗更有其独特的思路及方法，成为目前治疗失眠的中医特色疗法。以下就不寐的病因病机、辨证分型及推拿治疗情况作一分析讨论。
1 病因病机
不寐证病因很多，思虑劳倦，内伤心脾，阳不交阴，心肾不交，阴虚火旺，肝阳扰动，心胆气虚及胃中不和等，均可影响心神导致不寐。《素问》记载“胃不和则卧不安”，《景岳全书》日“不寐证虽病有不一，然惟知邪正二字则尽之，盖寐本乎阴，神其主也。神安则寐，神不安则不寐。”《类证治裁》亦有“阳气自动而静，则寐；阴气自静而之动；不寐者，病在阳不交阴也”之说。现代医学理论认为，与睡眠有关的神经中枢包括了额叶底部、眶部皮质、视交叉上核，中脑盖部巨细胞区、蓝斑、缝际核，延髓网状结构抑制区以及上行网状系统。涉及的递质主要为5－羟色胺、多巴胺、去甲肾上腺素、乙酞胆碱以及神经肽类。运用细胞电生理学来研究睡眠取得了一定进展，但对睡眠的基因和分子水平自动平衡调节的本质研究仍是一个谜。最近国外研究表明，人体生物钟，尤其是睡眠规律与神经内分泌系统的某种激素有重大关系，特别是下丘脑―垂体―肾上腺轴激素、下丘脑―垂体―甲状腺轴激素、垂体―性腺激素、松果体激素(褪黑素)。细胞因子白细胞介素―1、肿瘤坏死因子对睡眠的诱导作用己显示从分子水平上了解睡眠的可能，因此细胞因子与睡眠的关系越来越受到学者们关注。总之，当人体在多种因素作用下导致大脑兴奋不能被抑制。即可出现失眠病症。
2 辨证分型
虚证多因阴血不足，位在心脾肾；实证多因肝郁化火，食滞痰浊。胃腑不和。
2.1 心脾两虚 夜来不易入寐，寐则多梦易醒，心悸，健忘，自汗，面色少华，神疲乏力，脘痞，便溏，舌质淡，苔薄白，脉细弱。
2.2 阴虚火旺 虚烦不寐，或稍寐即醒，手足心热，惊悸，出汗，口干咽燥，头晕耳鸣，健忘，遗精，腰酸，舌质红，脉细数。
2.3 胃腑不和睡眠不实，心中懊恼，脘痞，嗳气，头晕目眩，甚则呕痰涎，舌苔黄腻，脉滑或弦。
2.4 肝火上扰 头晕而痛，不能人眠，多烦易怒，目赤耳鸣，或伴有胁痛，口苦，舌苔薄黄，脉弦数。
2.5 肝郁化火 不寐，性情急躁易怒，不思饮食，口渴喜饮，目赤口苦，小便黄赤，大便秘结，舌红，苔黄，脉弦而数。
2.6 痰热内扰 不寐头重，痰多胸闷，恶食暖气，吞酸恶心，心烦口苦，目眩，苔腻而黄，脉滑数。
3 不寐与经络腧穴
关于不寐，《内经》中有描述，“卫气昼行于阳，夜半则行于阴。阴者主夜，夜者卧……阳气尽，阴气盛则目嗅；阴气尽，阳气盛则痞矣”。人体营卫二气，昼行于阳，夜行于阴。气行于阳，阳主动，故白天清醒少睡眠；气行于阴，则阴分充盛，阴主静，故夜间闭目安寝熟睡。故当阳不交阴、神不守舍，人体脏腑阴阳盛衰不平衡时导致不寐。
脑为髓海，藏元神，主宰生命活动，五脏六腑之精气血通过十二经脉和三百六十五络上达于头面部，濡养脑髓孔窍。《难经・二十八难》：“督脉者，起于下极之俞，并于脊里上至风府，人属于脑。”《素问，脉象精微论》云：“头者，精明之府。”张仲景日：“头者，身之元首，人神所注。”《医宗金鉴》日：“头为诸阳之会，位居至高，内涵脑髓，脑为元神之府。”张介宾云：“五脏六腑之精气，皆上注于头，”颅脑作为精神意识的“元神”与睡眠有密切关系。
经络腧穴是中医辨证论治的重要理论基础之一。经络具有联络器官，沟通上下内外，运行气血。协调阴阳，调节机能等作用。腧穴是人体脏腑经气汇聚之所，当人体各组织脏器和经络功能失调时。会在相应腧穴发生反应，因此经络腧穴是疾病的反应点和治疗点。阴阳失交，阳不入阴则导致不寐，治疗失眠当从调和阴阳人手，阳气静则阴气生，阴阳和则夜寐安。由于头面部总领一身阳气又络全身阴气，故通过对头面部腧穴和软组织进行推拿，可以疏通经络、调理气血、调整阴阳，达到治疗目的。
4 推拿疗法
研究表明，推拿通过以下机理达到作用：①推拿手法作用于头部诸穴，具有扩张血管，温通经络，促进血液循环，增加脑部血供，清眩安神，健脑明目，消除疲劳的作用。可改善因脑供血不足缺氧引起的头痛、头晕、视物模糊、精神萎靡、注意力不集中、记忆力下降等症状，同时轻柔的手法刺激能有效地调节大脑皮质功能，恢复正常的生理性睡眠。通过上下肢部的腧穴刺激，可起到疏通经络，运行气血。宁心安神，沟通阴阳，调节脏腑、解除疲劳、促进末梢循环的作用。②手法直接作用于腹部，增强胃肠蠕动，促进食物消化、吸收和排泄，温中健脾，改善因心脾两虚、脾胃不和引起的肢倦神疲纳差，失眠头晕症状的作用。③督脉为“阳脉之海”行之于脊里，上引人脑。膀胱经起于目内毗，左右交会于百会穴，入颅脑，下行沿脊柱两侧有肺、心、膈、肝、胆、脾、胃、肾、大肠、关元俞分布。通过背部手法操作，化机械能为热能，局部渗透，起到温经散寒，行气通络，调节脏腑。养心安神，健脾和胃，补肾健脑的作用。
临床运用一指禅、按、揉、推、拿、点穴、子午流注法、捏脊、足疗等疗效显著。文献显示，头面部取穴各医家大致相同，其中单穴大多涉及到：百会、印堂、太阳、神庭、风池、四神聪、睛明、肩井、安眠等穴。在取穴相似的情况下，还有一个特点也是为大家所共识，即各医家在选穴中更注重穴与穴之间线路的操作，如在头面推拿治疗中，印堂至上星、印堂沿眉弓至太阳、印堂穴沿鼻翼两侧向下经迎香穴沿颧骨至两耳前及沿眼眶周围、头部五经、头侧胆经等路线是为医家所共取。而所查文献中对失眠的推拿治疗医家也多选用刺激量较轻柔的手法，同时头面部操作因涉
及到穴位及线路的操作，故以点法、按法、揉法、推法、抹法等手法为多，而头侧胆经采用扫散法。五经采用拿法等均属常规操作，操作时忌用暴力。应以柔和为贵。有学者认为年有春夏秋冬，日有子午晨夜。自然界按其固有的规律不停地运行。为了适应其变化，人体本身也随之发生相应的改变。每晚睡前是机体阴阳交替的转折点，正常情况下。此时阳入与阴，则机体表现为睡眠状态，若阴阳失和。阳不入阴则致失眠。故此时是治疗失眠的最佳时间，此时施术更能达到潜阳益阴的目的，使阳气静、阴气生、阴阳和则夜寐安，此乃“天人相应”。由此可见在推拿治疗失眠过程中，头面部的操作可根据实际情况进行调整。此外，推拿操作中还需注意医患者之间的“治神”和“守神”，精神集中才能促进睡眠。
此外，推拿功法是推拿学的一个重要组成部分，不仅是推拿医生增强上肢部、下肢部、腰腿部等身体各部力量、提高手法技巧动作的主要方法之一，也是患者达到扶助正气、强壮身体、防治疾病的自我训练方法之一。现代研究表明，推拿练功可使心肌发达，心脏收缩力增强，促进血液循环；可提高肺活量，改善机体的控制力，对神经系统产生良好的调节作用：可使消化腺分泌增加，促进胃肠蠕动：可调节内分泌系统，促进机体新陈代谢。实验显示，适量静力训练增加骨骼肌线粒体体积、数目，从而增强参与肌细胞内物质氧化和形成ATP的能力。功法训练多样，易筋经、少林内功、太极拳、八段锦、五禽戏等传统保健体育项目己作为全民健身运动内容而普遍展开，但作为不寐证的功法治疗研究目前报道较少，可能与宣传力度和重视度不够有关，靠自身调节阴阳促进睡眠在理论和临床都是具有前瞻性的，自我练功防止失眠比任何疗法都有更少的副作用。
5 针灸推拿疗法
针灸疗法能调节阴阳，疏通经络，促使机体“阴平阳秘”，恢复正常的生理功能。《灵枢・根结》日：“用针之要，在于知调阴与阳。”《素问・阴阳应象大论》言：“故善用针者，从阴引阳，从阳引阴。”目前针灸治疗不寐多采用辨证取穴和局部取穴治疗。近年来针灸治不寐以其见效快，无毒副作用之优点而逐渐为患者所接受。临床常用针灸配合推拿治疗不寐。杜氏等报道运用头面部按摩(抓法、揉穴法、分推法、单掌震法)和针刺神门、三阴交、心俞、胆俞的方法治疗30例不寐症，除3例高血压外，其余均治愈。孟氏㈣通过针刺主穴：神门、三阴交、太冲、太溪，配穴：大陵、丰隆、行间、脾俞、心俞，平补平泻，同时配合推拿头面部方法，分推阴阳，按揉眉弓方法、大开天门法、一指禅法、扫散法、指梳法、敲法，治疗60例不寐症，40例治愈，15例显效，4例有效，1例无效，总有效率98.1％，治疗次数最少6次，最多20次。黄英以推拿结合艾灸卷治疗失眠37例，总有效率达97.3％。
此外。针药结合，推拿药物结合等综合疗法在临床较为常用，且疗效显著，这里不作讨论。
6 讨论
综上所述，推拿治疗失眠疗效肯定，方法多样，副作用少，是失眠治疗中必不可少的方法。但在中医治疗失眠的临床研究中，仍存在很多问题有待解决，如对照组设计不理想；疗效评价标准不统一；治疗机理研究不足，难以在国内外大范围推广等。故在今后的研究中，需进一步完善临床研究方法，应注意客观化、规范化临床研究设计，开展标准化的随机、对照、重复研究。同时必须进行深入实验研究，借助现代科技技术。运用分子生物学和分子药理学手段，从神经递质、神经电活动、激素水平等层次上揭示推拿治疗失眠作用机理，再通过临床实践，探索和研究以适应个体需求的推拿结合治疗失眠的最佳治疗方案。同时需要指出，失眠与个人生活规律、饮食、社会工作、健康状况、心理等具有一定相关性，对于其他疾病引起的则需治疗原发病，对于因年龄、生理等因素引起的中枢神经、内分泌失调引起的则需在多方面进行调节机体整体阴阳平衡治疗。