施红教授应用经典方治疗糖尿病经验总结
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【摘要】总结施红教授治疗糖尿病的临证思维及经验。认为糖尿病分为脾虚痰湿、阴虚燥热、气阴两虚、阴阳两虚证型。治疗上予以“益气健脾，祛痰化浊，滋阴补肾，清热利湿，调理肠胃、疏肝解郁、温肾益阳”等法，均取得良好效果。
【关键词】糖尿病；中医药疗法；临床经验;施红
Professor Shi Hong’s clinical experience in treating Diabetes mellitus using classical prescriptions
Liu Hongbo2、ZhengYuanyan2、Gao Changhua2、Cui Yi3
Instructor: Shi Hong12. Fujian Academy of Integrative Medicine ,Fujian University of Traditional Chinese Medicine ,Fuzhou 350108，Fujian China 3. Medical technology and Engineering School of Fujian Medical University, Medicine ,Fuzhou 350004，Fujian China
【Abstract】This paper introduces Professor Shi Hong’s clinical experience in treating diabetic mellitus．Professor Shi Hong suggests that Diabetes is divided into Syndromes of Phlegm-dampness、Extreme Heat due to Yin Deficiency、Qi-Yin Deficiency and Yin and Yang Deficiency .She is good at using method of Replenishing qi to invigorate the spleen, expectorant and turbidity, nourishing yin and tonifying the kidney, clearing heat and removing dampness and moisture, conditioning intestines, relieving the depressed liver, nourishing and warming kidney-yang , and so on ,they all have achieved good results.
【Key words】Diabetes mellitus; TCM therapy ; clinical experience; Shi Hong
糖尿病是一组以血浆葡萄糖水平升高为特征的代谢性疾病群。其发病现多认为与遗传、环境、生活饮食习惯、情志等诸多因素的共同作用有关。作为一种慢性疾病，其病程较长，且随着疾病的进展，常可引起发多种并发症，导致眼、肾、神经、心脏、血管等脏器组织的慢性进行性病变，甚至造成残疾或过早死亡，严重危害着人类健康。福建中医药大学中西医结合学院院长，福建第二人民医院主任医生施红教授长期从事内分泌代谢疾病的科研、教学及临床工作，笔者在随师门诊过程中，对糖尿病治疗颇有感触，现介绍如下
先贤对于糖尿病的治疗多以“阴虚为本，燥热为标”为主要病机，治疗上按上中下三消分治，具体脏腑则多从肺、胃、肾论治，但效果时好时坏，并不稳定。今施红教授结合中西医理论和临床实践认为现代辨证不应只局限于 “阴虚为本，燥热为标”理论，糖尿病早期也可以从“以实为主，因实至虚”角度加以辨证治疗，但到病程中后期呈气阴两虚甚或阴阳两虚阶段时，在治疗上则应以虚为主，同时兼顾祛邪。
1病因病机
恣食肥甘：《素问・奇病论》说 “此五气之溢也，名日脾瘅，此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满”，其中论述已明确指出因嗜食肥甘厚味导致湿热困阻中焦而至消渴的病因。结合现代人饮食特点，嗜食肥甘或过多饮酒，酒热内蓄，积年长效，酣兴不解，终则不免于膏脂堆积，痰湿内蓄，五脏干燥，三焦积热，从而产生消渴。
情志因素：劳心竭虑、营谋强思，用心太过、耗伤精神、过违其度等五志过极结果，多导致心火内燔，郁热伤津，产生消渴。正如叶天士《临证指南医案・三消》篇中所述“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病”。《灵枢・五变》说：“其心刚，刚则多怒，怒则气上逆，胸中蓄积，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅”，说明了情志与现代糖尿病的关系。清代黄元御[1] 《四圣心源・消渴根源》谓：“消渴病，足厥阴之病也。”认为肝为将军之官，喜疏泄，然在土湿脾陷的基础上，肝木疏泄之性受到抑郁，而风木又强欲疏泄，则相火失其蛰藏，上至肺金，中至脾土，下至肾水，均为其扰。李静［2］认为，精神紧张、情绪波动、心理压力常可引起与胰岛素拮抗的激素如生长激素、肾上腺素、去甲基肾上腺素、肾上腺皮质激素、胰高糖等的分泌，以致血糖升高。
体虚劳伤：因素体虚弱或房室过度，以至肾气虚耗，精气不能上蒸，无以化生骨髓、肌肉，同时肺、脾、肾等脏无以温化，则日久水湿内停，膏脂堆积。罗国纲将消渴之病责为真阳不足，火亏于下，阳虚无火，精水无火而不化，有降无升，以致泉源不滋而枯涸为病［3］。治疗主张在滋阴药中加入桂附，如保元汤(新)，使水得火温，则精水上潮。否定以苦寒之品戕伐生气，否则消渴病将日益加重，最终不可挽回。《医学衷中参西录》作者，近现代中西医汇通学派的代表人物之一张锡纯在治疗消渴病上则采用金匮肾气丸或四君子汤加干姜，桂枝，男女均取得了效验[4]。
瘀血阻络：《灵枢・五变篇》日：“怒则气上中蓄积，血气留血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消渴。《血证论》中则更详尽阐述了瘀血至消渴的病机，曰：“瘀血发渴者，以津液之生，其根出于肾水有瘀血，则气为血阻，不得上升，水津因不能随气上布。”“瘀血在里则口渴，所以然者血与气本不相离，内有瘀血，故气不得通，不能载水津上升，是以为渴，名曰血渴，瘀血去则不渴矣。《金匮要略》则介绍了瘀血致渴的临床特点：“病者如热状，烦满，口干而渴……是瘀血也，当下之。……‘病人胸满，唇萎，舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，为有瘀血。
2治疗法则
结合现代糖尿病多以“气阴两虚证”为主要表现，糖耐量异常期或糖尿病早期常为痰浊湿盛，早中期常为阴虚热盛或气阴两虚，中晚期多为气阴两虚或阴阳两虚，痰湿、热盛为阶段性症候。施红教授认为本病气阴两虚血瘀或阴虚血瘀贯穿始终，且阴虚血瘀易致气虚，故临床上应以“滋阴益气活血”为基本治疗原则，再结合气血津液辨证、脏腑辨证以及病程特点，随证加减，形成了“益气健脾，祛痰化浊，滋阴补肾，清热利湿，调理肠胃、疏肝解郁、温肾益阳”等治则。
3辨证论治
（1）脾虚痰湿：症见头身困重，肢体倦怠，神疲乏力，面目无华或浮肿，胸闷，纳差腹胀，口腻不渴，便溏，舌淡苔白腻，舌胖大边有齿痕，脉滑或弱。①痰湿盛而脾虚症状较轻，治以温胆汤或导痰汤合小陷胸汤加减；若湿盛，舌苔厚腻日久难化者加草果、厚朴，胸闷明显者合瓜蒌薤白半夏汤。②脾虚症状明显者予以参苓白术散或理中丸加减。
（2）阴虚燥热：多食易饥，畏热多汗，烦渴喜冷饮或口干咽痛，五心烦热，午夜盗汗，耳鸣遗精，小便短赤，舌红少苔或黄苔，脉数或宏大。治疗原则：滋养肾阴，清热泻火。①阴虚明显者，治以知柏地黄丸加减。②热盛明显则以玉女煎加减。③若更年期患者，出现心烦易怒、焦虑、睡眠不安、烘热盗汗等，治以滋阴泻火，清热敛汗，用龙牡当归六黄汤加减。
（3）气阴两虚：倦怠乏力，短气懒言，口干咽燥，溲赤便秘，五心烦热，心悸失眠，舌红少津或胖大边有齿痕，或花剥舌，脉细数。治疗原则：滋阴益肾，益气健脾。治以玉液汤合生脉散加减，若阴虚津液亏耗明显者则玉液汤合增液汤加减。
（4）阴阳两虚：症见形寒怯冷，少气无力，寡言少欲，消瘦面黄，肢体浮肿，头晕耳鸣，心悸气短，痰白沫状，自汗，潮热盗汗，骨蒸痨热，腰膝酸软，夜尿频多或尿浊，滑精，闭经，纳呆，泄溏便急，舌淡白，脉微细或虚大无力。治则：滋阴填精，益气壮阳。用地黄饮子或肾气丸加杜仲、补骨脂加减。
在上述辨证基础上，可结合临床症候、舌脉，再落到具体脏腑（即以脏腑辨证为纬）上，根据药物的性味归经，使处方遣药有所侧重，可进一步增强辨证论治的针对性。
4全程兼顾
在糖尿病实际临床诊治过程中，血瘀，肝郁、湿热，饮食与运动等几方面始终伴随和左右着糖尿病患者现阶段及其并发症的治疗和预防效果，故临床处方遣药过程中亦应同时兼顾。
血脉瘀阻：瘀血不但是糖尿病的病理产物，也是导致糖尿病的重要因素之一，二者相互促进，互为因果。糖尿病早期多呈现阴虚燥热表现，此时瘀血表现尚不显著，应在积极降低高血糖及改善症状的基础上，防止瘀血的发展。治则：养阴清热，活血化瘀。可用玉女煎合复方丹参加减治疗。病至脾虚痰阻，气阴两虚甚或阴阳两虚阶段，则患者表现为肢体疼痛麻木，肌肤甲错，胸闷，心悸，舌质黯红，舌有瘀点、瘀斑或舌下静脉紫暗等瘀血表现，治疗时在活血化瘀止痛基础上根据健脾化湿，滋阴益气、育阴温阳等辨证治疗，方药则以桃花四物汤、瓜蒌薤白半夏汤、生脉散、金匮肾气丸等辨证施用。
肝郁或肝胆湿热：肝郁或肝胆湿热不但日久火热伤津而至糖尿病，同时亦可横逆犯脾胃，导致其功能失职而成为引发糖尿病的病因之一。二者与血瘀亦是互为因果，影响着糖尿病的预后转归，且二者在门诊中较为常见，故临床诊治时因注意患者是否有此因素。（1）肝郁气滞，表现为胁肋胀闷，喜太息，抑郁易怒，或嗳气，脘腹疼痛，脉弦等症状，治以四逆散或柴胡疏肝散加减（2）肝胆湿热，症见头痛目赤，胁痛口苦，耳聋、耳肿；或湿热下注，症见阴肿阴痒，筋痿阴汗，小便淋浊，妇女湿热带下等则予以龙胆泻肝汤合茵陈蒿汤或甘露消毒饮或大柴胡汤合四妙散加减。若见口苦吞酸等肝火犯胃证明显，则加左金丸加减。
饮食与运动：对于糖尿病患者来说，控制日常饮食和积极适量运动是完全必要的。饮食上要告知患者控制日常饮食中总热量的摄人，避免摄入高糖饮食(淀粉类)和高脂饮食，不饮含糖饮料，戒烟限酒等。合理膳食：患者饮食中的碳水化合物应占50％ ～55％ ，蛋白质占20％ （以豆类及动物性蛋白为主）,脂肪不超过总能量的20％ ～30％ (主要来自肉类及烹调用油等)。提倡少量多餐，食物以偏淡为好，每日食盐量控制在6g以下，若是DM并发肾病、冠心病患者，则应控制在每日2g左右。对于阳虚症状明显的患者可建议其食用大蒜等升阳化浊之物，以期在日常饮食中改善体质。适量运动对于糖尿病患者亦大有裨益，不仅能强身健体，还能防止发胖、血管硬化导致疾病的进一步恶化，但要提倡适量运动，同时坚持循序渐进、持之以恒的原则，其强度以最大心率的70～80％(最大心率=170-年龄)为好，以散步、太极拳、竞走、慢跑等较为适宜。
5糖尿病并发症
糖尿病迁延日久易引发慢性并发症，造成多器官组织损害，部分并发症甚至在糖尿病初期便已发生。临床上本病虽以“滋阴益气活血”为主要治疗原则，然阴虚易生燥热，气虚易生痰浊，而太过滋阴又易生痰浊而加重血瘀，太过补气又易致燥热而伤阴。施红教授认为糖尿病长期中医药治疗，补气宜选用补而不滞的黄芪，滋阴宜选用滋而不腻的石斛，活血宜选用凉血安神的丹参和引热下行的川牛膝，避免太过化浊而生燥、太过苦寒而戕伐生气。并形成了石斛合剂基本方：石斛、黄芪、丹参、葛根、川牛膝、黄连……等。故以石斛合剂基本方为基础，再结合辨证论治，可收到良好防治效果。
糖尿病足：表现为肢端发凉，皮肤色暗、肌肤甲错，有刺痛、麻木感，甚或红肿热痛、溃疡、形成坏疽或坏死。（1）肝肾阴虚、血瘀阻络。合知柏桃花四物汤加减，如湿热症状明显则合四妙丸与四妙勇安汤加减。（2）阳气亏虚，寒凝血瘀，则合大黄蛰虫汤与阳和汤加减治疗。
周围神经病变：症见手足麻木，疼痛，感觉迟钝或丧失，下肢症状较上肢多见，具体可表现为麻木、蚁走、虫爬、发热、触电样、刺痛、灼痛等感觉。其病机多为：气血亏虚，瘀阻脉络。合以桃花四物汤加减。阳虚血瘀明显者合以黄芪桂枝五物汤或补阳还五汤加减。
视网膜病变：症见视物模糊、视力显著减退，或有飞蚊症、眼睛干涩、疼痛等。病机为：气阴两虚，脉络失养，瘀血内停。合以杞菊地黄丸、石斛夜光丸加减。同时可用、桑葚、枸杞等日常泡茶饮用。
肾脏病变：表现为夜尿频多，腰酸，肢体浮肿，蛋白尿，小便有泡沫等症状。合以抵挡汤、萆分清饮加减。阳虚症状明显者配合使用肾气丸或右归饮;阴虚症状显著者加之左归饮加减。
参考文献
[1]黄元御.四圣心源[M].北京：人民军医出版社，2010.85．
[2]李静.糖尿病的中医病机研究进展[J].辽宁中医药大学学报，2010，(6)：147
[3](清)罗国纲.罗氏会约医镜[M].北京：人民卫生出版社，1965.02
[4](清)张锡纯.医学衷中参西录[M].石家庄：河北科学技术出版社．1985.08
通讯作者简介：
施红，女，教授，博士生导师，福建中医药大学中西医结合学院院长，主要从事中医药延缓衰老以及中医药防治糖尿病的基础和临床应用等系列研究工作．研究方向为“中医药治疗糖尿病的基础和临床研究”
基金项目：国家自然科学基金（81072736）、福建省自然基金（2010J01192）、陈可冀发展基金会研究课题（CKJ2008017）、2008年福建省高校重点建设项目（2008FG-06）资助项目