徐景藩辨治消化道肿瘤经验
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吾师著名脾胃病专家徐景藩教授，从医60余载，在消化道肿瘤治疗方面也有其独到之处。有幸师从临证学习，现将其治疗消化道肿瘤的辨证及治疗特点概述如下。
1 辨证要点
1.1 明确病位:根据临床主证，例如以胃脘部疼痛为主，则病位在胃脾；若疼痛以一侧或两侧胁肋，或牵及后背，或兼见黄疸、尿黄，则病位在肝胆；如以胸骨后不适、吞咽不利，甚则如有噎塞者，病位在咽管食道，并依据理化病理等检查确定诊断。
1.2 分阶段辨虚实寒热：消化道肿瘤在不同阶段，证候表现不同。早期多以邪实为主，夹有正虚，治疗大法以祛邪为主，佐以扶正；晚期则正气亏虚为主，兼有邪实，治疗应扶正固本，调理脾胃为先。临床以气阴不足兼气滞、瘀热、痰湿证多见。
1.3 强调中虚气滞，痰瘀交阻是病机关键:脾为后天之本，气血生化之源，脾气健运，则气血充盛，正气旺盛，营卫调达。若胃气之本弱，饮食自倍，内伤脾胃，气血阴阳失衡，即“内伤脾胃，百病由生”。王清任在《医林改错》中指出：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停滞而瘀……”。故中虚气滞，瘀血内停，水液输布失常，聚而成痰，痰瘀互结，瘀久化热，热毒侵淫贯穿于消化道肿瘤发生发展的始终，病程中又应根据中医标本缓急的原则，急则治其标、缓则治其本或标本兼顾。
2 立法用药特点
2.1 早期邪实正气未虚，以理气活血祛瘀解毒为主：脘腹疼痛，痞闷不适，形体未衰者，以理气逐瘀为法。用药如当归、赤白芍、川芎、枳壳、香附、制大黄、五灵脂、乌药、桃仁、三棱、龙葵、半枝莲等。兼有气虚者，加黄芪、党参。小便不利加泽兰、泽泻、冬葵子、玉米须等。夹有湿热者，宜清化湿热。
2.2 中期邪实正气已虚，当健脾调营为主，兼理气活血清瘀：气虚为主者，常见于手术切除或介入化疗后，神疲乏力，腹部隐痛或后背疼痛，泄泻，舌微红、苔薄白，以健脾调营为主，兼理气活血清瘀。据证选用党参、茯苓、炙甘草、黄芪、黄精、枸杞、谷芽、香附、五灵脂、败酱草、半枝莲、薏仁等。兼有黄疸可选用水牛角、茵陈、茅根、通草、路路通、王不留行、三七粉等清利通瘀。兼有湿滞者，可选用陈皮、半夏、鸡内金、藿香、炒防风等。便溏加益智仁、石榴皮等。
气虚及阴，气阴不足者，如术后化疗，舌红、苔薄白，益胃汤合六君子汤主之。常选用麦冬、石斛、苏梗、白术、茯苓、炙甘草、陈皮、法半夏、谷芽、建曲等。泛酸加煅瓦楞，阴虚夹热加石见穿、蒲公英。
2.2 消化道肿瘤晚期，正气亏损，当以顾护脾胃为先：肿瘤晚期甚则已扩散无法手术切除，此期虽邪实，但正气亏虚，故以顾护脾胃为先，酌用少量活血化瘀之品。据证选用太子参、山药、茯苓、炙甘草、石斛、黄精、鸡内金、谷芽等药以益气养阴，蛇舌草、薏仁、莪术、鸡血藤等清热解毒、活血化瘀。不思饮食、食入欲吐者，加陈皮、法半夏、佩兰、佛手健脾开胃。
肿瘤晚期常见阴虚湿热重浊，气滞血瘀证。临床表现心下痞胀灼热，食欲不振，脘胁或后背隐痛，舌苔腻、黄白相间，脉细数，拟清化和中、理气行瘀为先。常选用：黄连、法半夏、陈皮、石菖蒲、藿香、佩兰、石见穿、刀豆壳、鸡内金、谷芽。舌苔燥腻少津，加麦冬、枇杷叶、木蝴蝶。
3 典型病例
周某，男，79岁。胃癌，不愿行手术，来求中药调治。2005年3月24日初诊。高年体虚，两月来胃脘痞胀，嗳气泛酸，时有头昏，大便2―3日一行。2005年3月5日胃镜示：胃腺癌(2.0cm×1.5cm)；慢性浅表性胃炎伴活动，幽门螺杆菌感染。舌中间有紫斑，苔薄腻、黄白相兼，右关脉弦、左关脉细。辨证：胃气不和，血瘀内停。拟法理气行瘀和中。药用：枳壳、当归、苏梗、鸡内金、绿梅花、太子参、佛手各10克，石见穿、白芍、茯苓、蛇舌草、海金砂各15g，甘草3g，煅瓦楞30g，白蒺藜12g。2005年4月4日二诊：药后病渐好转，舌质紫暗改善，食后胃脘痞胀，疼痛不著，脉弦滑小数。拟养阴健脾行瘀。麦冬、蛇舌草、石见穿、茯苓、枇杷叶、六曲、杭白芍各15g，炙甘草3g，橘络6g，炙内金、佛手、当归各10g，冬瓜子20g。2005年4月18日三诊：咳嗽向愈；胃脘痞胀而疼痛不著，大便日行1次不黑，苔薄白、质微红，脉细弦。拟再疏和行瘀。苏梗、炙五灵脂各6g，香附、陈皮、半夏、莪术、鸡内金、当归、枸杞、佛手各10g，石见穿、蛇舌草各15g。2005年6月9日五诊：咳嗽咯痰，色白粘，胃脘痞胀而疼痛不著，腑行不畅。拟理气和阴化痰。南沙参、杏仁、陈皮、半夏、鸡内金、当归、佛手、绿梅花各10g，石见穿、莱菔英、枇杷叶、白芍、六曲各15g，炙甘草3g。2005年5月12日四诊：咳嗽已愈，胃脘略有痞胀，右上腹、左下腹偶有隐痛，此起彼伏，大便不黑，小溲微黄，脉弦。治守原法。太子参、麦冬、炙鸡内金、白芍、茵陈、石见穿、蛇舌草、地榆各15g，枳壳、法半夏各10g，莱菔英20g，陈皮6g，炙甘草3g。暑季予清暑益气，和胃行瘀，酌加青蒿、六一散各10g。秋季患者肠腑阵阵隐痛，与饮食无明显关系，苔薄白、质红润，脉细涩。高年胃中气滞瘀热，肝胆湿热，治拟和胃行瘀。
以上中药汤剂，每日1剂，早晚各服1次。并服三七粉2.5g，每晚1次。经治1年，饮食如常，脘腹无胀痛，大便日行不黑，脉弦，舌质微红、苔薄白。症情尚平，治守原法，慎饮食起居。处方：橘皮、橘络各6g，法半夏、枳壳、莪术、五灵脂、赤芍、白芍、石斛、炙鸡内金各10g，薏仁20g，蛇舌草、麦冬各15g，炙甘草3g。
4 体会
徐老在消化道肿瘤的各阶段处处体现以胃气为本，脾胃为后天之本，气血生化之源的思想。临床消化道肿瘤重病之人，胃尚能纳，犹有生机。若谢谷不纳，胃气败绝，则预后严重。胃气可作为判断疾病预后的主要指征之一。虚者宜益气，气旺则血生，津液自生；实者益行气，气行而血行，补气与行气相合。
在临证时根据“天人相应”、“因时、因地、因人而宜”的理论，处方用药时随着季节的变换，用药相应加以调整。如夏季加用清暑泄热之品。秋季常配用麦冬、石斛养阴润燥之药。老年人年事已高，气阴不足，祛邪不宜过度。
腹内结块，属中医症积范畴。在用药方面根据咸能软坚散结，徐老常选用皂角刺、薏仁、三棱、莪术、夏枯草、象贝、鹅管石等品以散结行瘀。
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