徐汇区感染性腹泻病原学及流行病学特征分析

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摘要：[目的]了解徐汇区感染性腹泻的病原学及流行病学特征，为感染性腹泻的有效控制提供依据。[方法] 2011年徐汇区6家医院肠道门诊腹泻病例进行流行病学分析，并采用PCR方法检测其常见致病菌，对ETEC阳性的菌株进行ST/LT毒素基因检测和药敏试验。[结果]共检出常见致病菌54株，检出率为9.31%，其中ETEC占阳性菌株的比例为57.41%，20-39岁年龄段人群致病菌检出率最高（14.15%），ETEC肠毒素类型呈以ST为主（ST>LT>ST/LT），ETEC对头孢他啶全部敏感。[结论]ETEC是徐汇区感染性腹泻的主要致病菌，应对ETEC引起的感染性腹泻给予足够的重视。

关键词：感染性腹泻；流行病学；肠道致病菌；监测

感染性腹泻是由病原微生物及其产物或寄生虫所引起的以腹泻为主的肠道传染病。发病率高，人群普遍易感，病后无稳定的免疫力，严重危害人群健康。在全球范围内感染性腹泻的病死率仅次于呼吸道疾病和结核，居传染病病死率的第3位，在一些发展中国家，急性感染性腹泻更是婴幼儿第二大死因。目前，感染性腹泻已引起人们的广泛重视，上海市徐汇区2011年感染性腹泻的发病率为9.62/10万，发病高峰在8-9月。为掌握徐汇区感染性腹泻的病原学及流行病学特征，现对2011年徐汇区6家医院肠道门诊腹泻病例的监测结果进行分析。

1. 材料与方法

1.1 对象

2011年徐汇区大华医院，上海市第八医院等6所医院肠道门诊的腹泻病例。

1.2 材料

Biorad IQ5荧光定量PCR仪，大肠埃希氏菌诊断分型血清（丹麦哥本哈根statens serum institut），PCR用引物与探针及DNTP等材料均由上海赛百盛生物技术有限公司合成与提供，选用的培养基均来源于上海市CDC培养基室，且所有试剂耗材均在有效期内使用。

1.3 方法

对研究对象进行流行病学调查，同时采集肛拭标本进行实验室病原学检测。

1.3.1 采用excel进行数据录入，spss13.0进行数据统计分析。

1.3.2 肛拭标本接种SS平板，挑取单个乳糖发酵菌落，接种营养琼脂斜面，同时用快速裂解法获取DNA悬液，检测以下常见的感染性腹泻致病菌：沙门氏菌、痢疾杆菌、副溶血弧菌和ETEC（肠产毒性大肠埃希菌）。

1.3.3 采用PCR方法检测ETEC的ST（耐热肠毒素）和LT（不耐热肠毒素）。选用的ETEC的ST基因序列号为M25607，LT基因序列号为X83966，以premier公司的beacon designer7.90版本的软件直接获取基因编号序列，用软件选取上下游引物和taqman探针。

1.3.4 采用K-B纸片法（oxoid），对头孢他啶，氨苄西林，甲氧苄啶，四环素，庆大霉素5种抗生素进行药敏试验。

2. 结果

2.1 致病菌检出情况

2.1.1 整体检出情况

2011年共计检测腹泻病例样本580份，致病菌检测阳性率9.31%（54/580），9月份致病菌检测阳性率最高，其次为8月份，1-4月及12月均无腹泻常见致病菌检出。每月的致病菌检出情况详见表2。

2.1.2 性别分布

致病菌检测阳性患者中，男性为21例，检出率7.81%（21/269）女性为33例；检出率10.61%（33/311），差异无统计学意义（χ2=1.343，P=0.246>0.05）。

2.1.2 年龄分布

580例腹泻病例的年龄从14岁至91岁不等，20～39岁年龄组致病菌检出率最高，为14.15%，各年龄组致病菌检出情况如表3所示。

2.1.3 月份分布

致病菌检出主要集中在8、9月份，1-4月及12月未检出腹泻常见致病菌。ETEC是主要的致病菌，其占阳性菌株的比例为57.41%（31/54），其次为副溶血弧菌，其占阳性菌株的比例为25.93%（14/54），另外还有沙门氏菌和痢疾杆菌检出（见图1）。

2.1.4 就医行为

580例腹泻病例中，发病当天即去医疗机构就诊的患者致病菌检测阳性率为12.41%（34/274），发病之后未在当天就诊的患者致病菌检测阳性率为6.54%（20/306），差异有统计学意义（χ2=5.905，P=0.015

2.1.5 可疑饮食史

580例腹泻病例中，有44.83%（260/580）的患者有水产类的饮食史，该部分患者致病菌检测阳性率为12.69%（33/260），其他饮食史患者致病菌检测阳性率为6.56%（21/320），差异有统计学意义（χ2=6.384，P=0.012

2.1.6 医疗机构分布

二级医院来源标本致病菌检出阳性率为10.19%（42/412），一级医院来源标本致病菌检出阳性率为7.14%（12/168），差异无统计学意义（χ2=1.316，P=0.251>0.05）。

2.2 ETEC药敏试验

31株ETEC中，对甲氧苄啶耐药的有2株；对氨苄西林有3株为耐药，15株为中等耐药/敏感，13株为敏感；四环素有3株耐药；头孢他啶全部敏感；环丙沙星有1株耐药。详见表4。

2.3 ETEC肠毒素类型

检出的31株ETEC中，产耐热肠毒素（ST）的24株，产不耐热肠毒素（LT）的5株，产ST/LT者2株。

2.4 ETEC血清学分型

此次检出的ETEC血清型包括0148，0153，0159三种，有6株未分型，详细的血清学分型情况见表5。

3. 讨论

本次监测覆盖徐汇区的2所二级综合医院和4家社区卫生服务中心，监测结果显示：2011年徐汇区感染性腹泻常见致病菌的阳性检出率为9.31%。ETEC占阳性菌株的比例为57.41%，为徐汇区感染性腹泻常见致病菌的主要病原体，所有的病例均为成年人，不同于以往常见于婴幼儿的报导[1]，[2]，[3]，[4]，可能与监测医院婴幼儿就诊病例较少有关。

2011年徐汇区监测的腹泻病例主要集中于20-39岁年龄组，占腹泻病例的35.34%，该年龄组致病菌检测阳性率也最高，为14.15%，该人群阳性标本数占致病菌阳性标本总数的53.70%（29/54），提示我们应将上述年龄组人群作为我们的重点防控人群，该年龄组人群一般社交广泛，外出就餐机会较多，喜食肉类、瓜果和街边小吃，不太注意卫生条件，在一定程度上增加了感染的机会。但这部分人群学历高，素质较好，易于接受各种新知识的宣传教育，因此是很好的宣教对象，宣教效果相对显著；出现腹泻症状后当天即去医疗机构就诊者，致病菌检出率明显高于非当天就诊者，这可能与非当天就诊者存在就诊前自行服药治疗有关；发病前曾食用水产类食品者，致病菌检出率高于发病前曾食用其他食物者，提示医院在接诊腹泻病例过程中，对有水产类食用史者应给予较大程度的重视。

ETEC为徐汇区感染性腹泻常见致病菌的主要病原体，其阳性菌株集中在8、9月份，ETEC是引起儿童和成人急性感染性腹泻的主要病原体，感染后可出现强烈的毒素性腹泻，呈水泻状，症状严重者甚至类似于霍乱弧菌引起的腹泻，对婴幼儿及免疫功能缺陷者极具威胁。在今后的监测中，尤其是8、9月份，应将包括ETEC在内的致泻性大肠埃希氏菌作为重要的病原菌加强监测力度。

本次监测检测出的ETEC菌株对环丙沙星，四环素，氨苄青，甲氧苄啶都有不同程度的耐药，而对以头孢他啶为代表的三代头孢均为敏感，故在临床治疗中可首选三代头孢类抗生素进行治疗。大肠埃希氏菌的耐药机制较为复杂，耐药性质粒的平行转移是造成不同耐药株形成并进而获得竞争优势大量生存的重要因素，ETEC株中的ST，LT基因片段均定位于质粒上，带有同样的ST和LT片段的质粒在不同的ETEC株中的质粒结构并不完全相同，也造成了部分耐药原因的形成[5]。

本次监测分离到的31株ETEC菌株，产ST株占77.42%（24/31），其次为产LT株（5/31），ST/LT（2/31）最少。31株ETEC菌株，包括了O148，O153和O159三个血清型，在同一血清型下既有含ST基因的菌株，也有含有LT基因的菌株，还有ST/LT基因的菌株。另外还有6株未分型菌株，未分型别血清型的ETEC可能是由于包膜K抗原的遮盖而影响O抗原分型或者此血清型确实不包含在本实验所使用的分型血清的ETEC的OK多价血清之内。ETEC的血清学分型是一个较为繁复并存在争议的问题，长久以来，国内一直把血清学凝集作为大肠埃希氏菌检测的一个相当重要的方面，甚至将分型血清（serotyping）称为诊断血清（diagnostic），大肠埃希氏菌目前已经有超过170种的O抗原[6，7]，加上H抗原和K抗原，血清分型非常复杂，同一血清型下含有相同的O抗原，含有不同的H抗原和不同的K抗原，甚至不含H抗原和K抗原的型别比比皆是，同一血清型下带有不同序列和数量的毒力基因，甚至不含有任何毒力基因片段的株也很多[1]。目前几乎所有的绝大多数的微生物实验室根本不可能有如此全面的分型血清，也正是因为将血清作为诊断而非分型，影响了技术人员的检测观念，认为致泻性大肠埃希氏菌的检测最终是依靠血清诊断。近年来，国外关于大肠埃希氏菌的检测和研究几乎完全转向于分子的检测和分型，PCR，生物芯片阵列，分子杂交，PFGE等方法[8，9]的兴起完全改变了传统的培养与血清的理念，使得大肠埃希氏菌的研究取得了长足的进步。

由于以往的各种监测方案和检测技术方法中，培养分离和生化鉴定依然过份偏重，检测效率较低，加之对于血清学分型的认识问题，长期以来使得包括ETEC在内的各类致泻性大肠埃希氏菌检出率较低，也使得实验室和流行病学工作者没有对各类致泻性大肠埃希氏菌的发病情况引起重视，低估了致泻性大肠埃希氏菌的存在。

本次监测，主要采用针对ETEC的特定基因片段设计引物进行PCR扩增来对腹泻标本进行，相对于培养分离和生化鉴定，提高了致泻性大肠埃希氏菌的阳性检出率，且针对疾病病原和病因的因果关系，检测结果反映出了ETEC作为重要的病原菌在腹泻病原菌中占有相当大的比例，提示我们今后应该充分利用各种检测方法，加强腹泻标本中致泻性大肠埃希氏菌的检测。

参考文献

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