腹腔镜胆囊切除术358例报告

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[摘要] 目的：总结本院腹腔镜胆囊切除术358例的治疗经验。方法：回顾分析358例患者的胆囊特点、手术方法、术后恢复情况、开腹原因及预后等。结果：全组病例无手术后死亡，无严重并发症发生，中转开腹15例，占全组的4.2％，其中1例为术中出现医原性损伤，占0.28％。 结论：腹腔镜手术相对是安全的，严格掌握手术适应证，规范手术操作是减少并发症的基础，重视并发症的预防及正确处理是提高手术成功率的关键，正确把握中转手术指征及放置腹腔引流管是成功开展腔镜手术的重要措施。

[关键词] 腹腔镜；胆囊切除术；中转开腹术；病例报告

[中图分类号]R575 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）02（b）-166-02

我院2002年6月～2007年6月共进行腹腔镜胆囊切除术（LC）358例。无术后并发症发生，无手术死亡，进展顺利，受到本地患者的欢迎，有1例出现术中医原性损伤，经即刻中转开腹治愈。现总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组358例患者，其中，男78例，女280例。年龄17～85岁，平均50.5岁，＞70岁以上者39例。慢性结石性胆囊炎299例，亚急性结石性胆囊炎21例，急性结石性胆囊炎10例，胆囊息肉病28例，伴有不同程度肝硬变者15例。中转开腹完成手术者15例，占全组的4.2％，其中1例出现了胆总管横断伤，3例出现镜下不可控制的大出血，11例粘连严重手术操作困难。术中出血量最少5 ml，最多250 ml，平均23.4 ml。平均住院日为4.6 d。

1.2 术前准备

术前除对患者的健康状况做出评估外，应重点了解肝胆B超情况，术者最好亲自到B超室查看胆囊的大小，胆囊壁的厚度，有无胆结石嵌顿等。如果有B超摄片也可基本了解上述情况。心电图，胸部透视，血、尿、粪常规检查，肝功能、乙肝六项应为必查项目，高龄患者及有肝硬变病史者，术前应用极化液和维生素K 1～3 d，有胆囊炎症时术前应用抗生素。

1.3 手术情况

一般均采用4孔操作法，个别采用3孔操作。先自脐孔插入腹腔镜，再自剑突下孔插入抓钳，探查腹腔及肝胆情况。若做出适宜LC的判断即穿刺另2个工作孔道，否则即刻开腹手术。先分离粘连及解剖Calot三角，分别夹闭胆囊管及胆囊动脉，之后剪断，顺行或顺逆结合切除胆囊。自剑下孔或脐孔取出。分离胆囊动脉或胆囊管时不必做到骨骼化;胆囊张力极高时，应在镜下先行穿刺抽出胆汁50～100 ml，以便于夹持。中转开腹11例中，大部分为胆囊炎症过重，无法解剖Calot三角，也有因肝脏变形无法显露胆囊者；3例大出血者开腹止血，术中术后未输血治愈；1例胆总管损伤者，均于手术中发现，开腹行端端吻合，置T型管支撑，T型管半年后拔除，已随访1年无异常。个别患者放置腹腔引流管1～3 d。

1.4 术后处理及恢复情况

术后常规监测生命体征，应用抗生素2～3 d，6 h后可下床活动并可进流质饮食。中间创口换药1次。术后常见的不适为：创口微痛，腹胀，双肩部沉痛，为腹腔残留CO2 气体所致，个别体温升高达37.5～38℃，皮肤切口周围於血，1例术后出现较明显右中下胸部持续钝痛，1周后渐缓解。开腹手术者按常规开腹术管理。

2 结果

本组病人均恢复顺利，全组病例无手术后死亡，无严重并发症发生，中转开腹15例，占全组的4.2％，其中1例为术中出现医原性损伤，占0.28％。

3 讨论

3.1 腹腔镜胆囊切除术发展简史

腹腔镜问世已近百年，但长期以来主要做为腹腔疾病诊断的一种手段，应用范围较小。1985年，德国的Muhe在腹腔镜下施行了全世界第一例胆囊切除手术，并在1986年德国外科学会议上就他的工作进行了发言，但他的发言被忽视了。直到1987年法国的妇科医师Mouret在电视腹腔镜下完成了胆囊切除手术，外科手术史上具有划时代意义的微创手术时代才真正开始[1]。我国于1991年开始引进电视腹腔镜系统，之后迅速发展[2]。现已基本普及县级以上医院，开展各类手术项目60多种。LC奠定了微创外科的基础。21世纪将是微创外科的时代。

3.2 LC的优越性

LC较开腹胆囊切除术（OC）的优点有：创伤小，痛苦小，对胃肠道干扰小，恢复快，住院时间短，经济。LC是目前国内最常做的腹腔镜手术，约占全部腹腔镜手术的95％，其平均手术成功率达97.7％，并发症发生率为0.7％，平均死亡率为0.02％，我国的各项指标均好于美国，已达国际先进水平[3]。LC已得到外科医生的承认和患者的欢迎。

3.3LC的适应证和禁忌证

根据我们的经验，结合文献报道，笔者总结出LC的适应证为：①胆囊良性隆起性病变；②慢性胆囊炎；③慢性结石性胆囊炎。LC的相对禁忌证为[4]：①急性结石性胆囊炎；②亚急性结石性胆囊炎；③有上腹部手术史者；④特别肥胖者；⑤合并有肝硬变门静脉高压者；⑥萎缩性胆囊炎。LC的绝对禁忌证为[4]：①胆囊结石疑有癌变者；②合并有原发性胆管结石者；③伴胆道其他病理改变；④凝血机制障碍；⑤不能耐受气腹者。对于开展的初期适应证应从严掌握，待技术逐步成熟后再适当放宽[5～7]。

3.4Calot三角解剖是LC中预防肝外胆管损伤的关键

胆管损伤是LC最严重、最常见的并发症，其发生率为开腹胆囊切除术的2～4倍，有文献报道为0.35％[8]。Calot三角视野是否清晰决定Lc能否安全进行，由于结石性胆囊炎多数都伴有组织粘连，有时粘连还非常严重。因此，应贴近胆囊壁分离粘连组织，暴露出Hartmann袋，严格按照“三管一壶腹”的原则解剖，在确认“三管一壶腹”的关系后，再上夹离断胆囊管。还应注意在牵引胆囊时，不要牵拉过度，否则可导致胆总管与肝总管成角使肝外胆管部分管壁或全部肝胆管被钳闭。这是LC开展初期应注意的问题。另外，如果胆囊三角区大量脂肪堆积，粘连严重时，也不要一味追求“三管一壶腹”的关系，否则会增加肝外胆管损伤的机会。此时，只要认准胆囊壶腹与胆囊管的交界处即可处理胆囊管。

3.5 充分认识胆囊动脉变异

据国内文献统计1 121例，胆囊动脉分为2支者329例，占29％[9]；分为3支者5例，占0.45％。所以，在行LC时，必须熟悉其变异，尤其应注意胆囊动脉后支出血。这就要求术者在解剖时必须仔细轻柔，遇到条索状组织，应在辨明关系的情况下予以钛夹夹闭，再电凝切断，防止出血。如遇胆囊动脉出血，切不可慌张，必要时可用胆囊暂时压迫止血，然后用吸引器冲吸术野，看清出血点后，钳夹后上钛夹，切忌盲目钳夹止血，以防胆管损伤。

3.6 放置腹腔引流管指征

腹腔引流的放置，有利于术后观察，及时发现有无胆瘘、出血、胃肠道损伤等并发症。本组发现胆瘘1例，经引流管充分引流治愈。所以对创面广泛渗血者，胆囊动脉破裂或胆汁严重污染腹腔者，急性胆囊炎者或术中有可疑脏器损伤者，均应放置腹腔引流。尤其是LC开展初期，其放置指征更应放宽。

3.7 正确对待中转开腹问题

LC虽然有很多优越性，但是它毕竟不同于开腹手术，有其局限性，主要体现在：①LC是二维平面图像，无立体效果，对解剖结构的判断不如OC准确、清晰，特别是Calot三角炎症重、存在解剖变异时判断更加困难；②止血手段有限；③镜下缝合较为困难等。本组病例出现1例术中胆总管损伤，所幸术中及时发现，中转开腹处理；3例大出血者开腹止血，未给患者造成太大的损失和痛苦，其心理上也是能够接受的。若不及时发现和开腹处理，后果将是严重和被动的。因此，中转开腹是确保手术成功的一项重要措施而非腹腔镜手术的失败，腹腔镜外科医师必须牢固树立这一概念。

[参考文献]

[1]刘彦.实用妇科腹腔镜手术学[M].北京:科学技术文献出版社，1999.3-4.

[2]黄志强.现代腹腔镜外科学[M].北京:人民军医出版社，1994.134-135.

[3]沈炎明.腹腔镜技术在腹部外科的应用及展望[J].中国实用外科杂志，1998，18（5）:259.

[4]曹月敏.腹腔镜外科学[M].石家庄:河北科学技术出版社，1999.120.

[5]徐本卫，张云龙.腹腔镜胆囊切除术824例分析[J].肝胆外科杂志，1999，7（5）:378-379.

[6]刘国礼.如何发展我国的腹腔镜外科[J].腹腔镜外科杂志，2001，6（1）:1-2.

[7]宋德山.胆囊疾患合并肝硬变行腹腔镜胆囊切除术的体会[J].腹腔镜外科杂志，2001，6（3）:178-179.

[8]陈训如.腹腔镜手术的并发症与对策[M].昆明:云南科技出版社，1997.111.

[9]中国解剖学会体质调查组.中国人体质调查[M].上海:上海科技出版社，1986.337-339.

（收稿日期：2007-11-23）