保留肋骨骨膜肋骨内固定术治疗多发肋骨骨折临床研究
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[摘要] 目的 分析保留肋骨骨膜肋骨内固定术对减轻术后肋间神经痛的效果。 方法 选择河北省涿州市医院2006年7月～2013年3月保留肋骨骨膜内固定术治疗的多发肋骨骨折患者46例为A组，选择同期行剥离肋骨骨膜内固定术治疗的多发肋骨骨折患者36例为B组。采用视觉模拟评分（VAS）分别在术后1、2周，2个月及半年对两组患者肋间神经痛的出现情况及程度进行综合评价。 结果 两组患者均痊愈出院，均无明显胸廓畸形，骨折基本骨性愈合。术后A组1、2周，2个月及半年肋间神经疼痛程度VAS评分[（3.52±1.24）、（3.04±0.93）、（2.83±0.78）、（2.57±0.66）分]均优于B组[（4.50±1.58）、（3.89±1.18）、（3.44±0.86）、（3.06±0.73）分]，差异均有统计学意义（t = 2.20、2.27、2.42、2.26，均P < 0.05）。 结论 保留肋骨骨膜肋骨内固定术治疗多发肋骨骨折较行剥离肋骨骨膜内固定术对减轻术后肋间神经痛有一定效果。
[关键词] 多发肋骨骨折；保留肋骨骨膜；手术；肋间神经痛
[中图分类号] R683.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2013）11（c）-0072-04
Clinical research of rib internal fixation with rib periosteum retention in the treatment of multiple rib fracture
WANG Hui ZHOU Jinjiang ZHANG Jinyan
Zhuozhou City's Hospital ， Hebei Province， Zhuozhou 072750， China
[Abstract] Objective To analyze the effect of fracture internal fixation reserving rib periosteum in alleviating intercostals neuralgia after the surgery. Methods 46 cases with multiple rib fracture treated by fracture internal fixation reserving rib periosteum from July 2006 to March 2013 in Zhuozhou City's Hospital were selected as group A， 36 cases with multiple rib fracture treated by fracture internal fixation stripping rib periosteum in the same term were chosen as group B. The emergence and degree of intercostals neuralgia was comprehensively evaluated 1， 2 weeks， 2 months and half a year after the operation by VAS score. Results Both groups were cured and discharged， no obvious thoracic deformity was found， the fracture was basic osseous healing. The VAS score of intercostals nerve pain 1， 2 weeks， 2 months and half a year after the operation in group A [（3.52±1.24）， （3.04±0.93）， （2.83±0.78）， （2.57±0.66） scores] were better than those in group B [（4.50±1.58）， （3.89±1.18）， （3.44±0.86）， （3.06±0.73） scores]， the differences were statistically significant （t = 2.20， 2.27， 2.42， 2.26， all P < 0.05）. Conclusion The effect of fracture internal fixation reserving rib periosteum is better than the fracture internal fixation stripping rib periosteum in alleviating intercostals neuralgia.
[Key words] Multiple ribs fracture； Fracture internal fixation reserving rib periosteum； Surgery； Intercostals neuralgia
肋骨骨折在胸部创伤中最为多见，其中多根多处骨折所致浮动胸壁，亦称连枷胸。由于连枷胸所致的反常呼吸运动导致纵隔摆动，而成为影响呼吸、循环的重要因素之一，严重时可以导致“呼吸窘迫综合征”的发生[1]。手术内固定降低了病死率，减少了并发症，加速心肺功能及运动系统功能康复，是临床治疗严重胸部外伤后的一个发展方向。近年来，手术治疗多发肋骨骨折，尤其是连枷胸的治疗，已开始受到关注[2]。由于手术固定器械与内固定材料的发展，采用内固定器械进行手术内固定治疗多根及多段肋骨骨折，尤其是连枷胸已成为趋势[3]，并越来越倾向于操作简单和微创化。既往肋骨骨折手术方法多采用剥离肋骨骨膜方式治疗，笔者通过临床观察发现，剥离肋骨骨膜行肋骨骨折复位内固定的患者术后肋间神经痛的发生率较高，相当一部分患者难以忍受，甚至影响日常工作和生活。本研究对采用保留肋骨骨膜内固定术及剥离肋骨骨膜的内固定术进行比较，报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2006年7月～2013年3月河北省涿州市医院（以下简称“我院”）使用镍钛记忆合金肋骨环抱器行保留肋骨骨膜内固定术治疗的多发和多段肋骨骨折（包括连枷胸）患者46例为A组（保留肋骨骨膜组），其中男30例，女16例；年龄20～65岁。选择同期行保留肋骨骨膜内固定术治疗多根和多段肋骨骨折（包括连枷胸）患者36例为B组（即剥离肋骨骨膜组）作为对照，其中男25例，女11例；年龄20～63岁。致伤原因均以车祸伤居多，其次为高处坠落伤和砸伤。两组患者临床表现均有不同程度的胸壁软化塌陷，反常呼吸且合并有血（气）胸，两组患者中合并肺裂伤的同时行肺修补术[4]。两组患者的合并伤根据伤情轻重请专科同时治疗或后期处理。入组病例均为痊愈出院患者，排除部分因本科伤情危重或合并他科情况危重患者及术后不能配合进行视觉模拟评分（VAS）调查的患者。两组年龄、性别、受伤机制等一般资料比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
A组：患者全麻下取健侧卧位，手术入路依骨折部位而定，一般在骨折肋骨范围的中间部位，切口以能充分显露计划固定的主要肋骨骨折处为宜，多采用前外侧切口或后外侧切口，经肋间进胸探查肋骨骨折的部位程度。确定准备固定之肋骨后，充分暴露手术范围内的肋骨，电刀适当剥离骨折处肋骨上下缘的肋间外肌，保留肋骨膜及肋间血管神经，给予解剖复位，注意骨折缝隙内尽量避免软组织嵌入。将环抱器用冰盐水冷却3～5 min，用撑开器分别将4对齿臂缓慢撑开，使每对齿臂的开口略大于肋骨的横径，将已塑形的镍钛记忆合金肋骨环抱器迅速放置于肋骨骨折部位，然后迅速将40～50℃的热盐水纱布置于环抱器上，将骨折肋骨紧紧地抱住。术中根据术者经验尽量依所固定肋骨的粗细程度使用相应型号的肋骨环抱器，一般后肋较粗，前肋较细些。若环抱不满意，可用钢板咬合钳钳夹环抱爪，使环抱爪将肋骨抱紧。并根据肋骨弧度先将环抱器折弯塑形，使环抱器与肋骨平整贴合。依次固定其余肋骨。注意：骨折的肋骨不必每根都固定，主要固定支撑肋骨（4～9肋）、错位较大及稳定性差的肋骨。放置胸腔闭式引流。术后应用抗生素，加强呼吸道管理，鼓励患者咳嗽、协助拍背咳痰，避免肺不张及肺部感染。
B组：手术步骤及围术期管理与A组基本相同，不同之处暴露骨折肋骨时将骨折两端骨膜剥离各约2 cm后复位固定。
1.3 术后疗效评价方法
分别在术后1、2周，2个月及半年对两组患者肋间神经痛的出现情况及程度以VAS评分进行综合评价。VAS分级法为从0～10 cm的区间表示从无痛到最剧烈的痛，术后由患者根据自己感受的疼痛程度，在直线上做出标记，线左端至标记之间的距离为该患者的疼痛程度，即评分值。评分值越高，表明疼痛程度越重。VAS评分标准：0～3分为优，3～8分为差。
1.4 统计学方法
采用统计软件SPSS 13.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两独立样本的计量资料采用t检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组患者均治愈。平均下床自主活动时间为术后5 d，平均住院时间为13 d。出院后均无明显胸廓畸形。术后2～3个月复查胸片或胸部CT，骨折基本骨性愈合，镍钛记忆合金肋骨环抱器组织相容性好，一般不予取出，仅1例要求取出，术后18个月时由原切口进入顺利取出。术后A组1、2周，2个月及半年肋间神经疼痛程度VAS评分均优于B组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表1。
表1 两组治疗后肋间神经痛视觉模拟评分比较（分，x±s）
3 讨论
20世纪90年代末，随着国外学者率先提出快速恢复外科理念，更多的临床医师对外科治疗理念开始有了新的认识[5]，且外科医师更多的侧重于微创手术治疗以缩短手术时间及降低手术创伤。无严重并发症的多发性肋骨骨折传统上多采用保守治疗，但在康复过程中，患者多表现为疼痛程度重，持续时间长，影响日常活动，以致于对治疗满意度不高，有的甚至演化为医疗纠纷。而肋骨骨折复位内固定手术可减轻患者恢复期的痛苦，减少肺部感染、胸廓畸形、胸痛等并发症的发生，增高患者满意度。
对于肋骨骨折患者手术适应证的把握目前仍无完全统一的观点，总结既往病例的经验，结合相关文献资料，本研究认为以下情况可行手术治疗：①合并胸内损伤或活动性出血需开胸探查者；②大面积连枷胸（双连枷胸或≥4根），胸廓塌陷、变形、严重畸形者，或合并胸骨骨折；③保守治疗疼痛不能缓解或出现肺部感染、呼吸衰竭等严重并发症者；④肋骨断端分离错位明显；⑤4～7肋骨骨折，骨折3处以上者（尤其是前肋骨折）。以上情况手术应早期进行，以降低并发症的发生概率。
本文分别在术后1、2周，2个月及半年对两组患者肋间神经痛的出现情况及程度以VAS评分进行综合评价。之所以采用上述时间点进行测量是因为：术后3～7 d为患者炎性水肿高峰期，1周后炎性水肿期基本结束，可以尽量降低组织炎性水肿压迫所造成的疼痛对本实验结果的影响，且术后1周因手术导致的伤口疼痛亦已经基本消失，更能增加VAS评分的准确性。而术后2周时为组织纤维化瘢痕形成期，骨折处血肿基本吸收。术后2个月时骨折基本骨性愈合。术后6个月时损伤处组织瘢痕逐渐塑形、软化，而且骨折及手术时造成的肋间神经损伤此时已基本修复，此时测量可尽量减少上述因素所造成的对测量结果的影响。
肋骨骨折术后患者较一般开胸术后患者疼痛程度重，其原因多为骨折处血肿及伤后周围组织炎性水肿对肋间神经的压迫刺激；骨折端对神经的直接损伤，手术行骨折复位时对肋间神经的压迫损伤等。对于肋骨骨折内固定的手术方法多为先剥离骨折处附近的肋骨膜再行肋骨固定器内固定，但术中不可避免的对肋间神经造成进一步损伤，致使大部分患者术后出现肋间神经痛，且部分程度较重。本实验A组患者均采用保留肋骨骨膜镍钛记忆合金肋骨环保器肋骨内固定[6]。旨在寻找一种进一步降低术后相关并发症、促进患者康复的方法。
内固定材料本研究选用镍钛合金肋骨环抱器。此环抱器在低温时（0～4℃）极易将爪形臂撑开，加热后回复，对骨折处持续性咬合，如果选用型号大小合适，一般均能达到较佳固定作用。而且耐磨损、组织相容性良好，无需二次手术取出。弹性模量仅为不锈钢的1/4，具有很好的抗弯折性，能很好地适应肋骨弧度，无需钻孔避免了对骨膜和髓腔血的破坏。低导磁特性不影响核磁共振等检查[7]。
保留肋骨骨膜内固定手术关键点为：显露骨折处时肋骨上缘可尽量贴近骨膜游离，肋骨下缘尽量避开骨膜，使用电刀分离切断部分肋间外肌，分离的范围及深度以能顺利放置镍钛记忆合金肋骨环抱器使之妥善与骨折两段端肋骨贴合为标准，使突出的爪形臂顺利嵌入肋骨内面将其环抱，如固定不满意可用冰水冷敷环保器，待其松脱后取出重新固定。术前根据X线片或CT判断肋骨直径大小及骨折类型，选择合适的内固定器，环抱器内径比患者骨内径小10%～20%，避免规格不符影响手术效果[8]。环抱器撑开时力量及角度不可过大，每部分变形不超过8%，以免破坏记忆功能，影响固定效果[9]。
应用解剖：肋间神经为胸神经前支，由脊柱至肋角间的一段走在两肋的中间，位于肋间动脉的上方，胸廓内筋膜与肋间内膜之间，至肋角以前，神经即转位于动脉的下方，平肋下缘，肋间内肌与最内肌之间。神经沿途分出肌支供应肋间肌，在腋中线前后分出外侧皮支。上六肋间神经至肋间隙前端即穿出肌肉而成为前皮支，分布于胸前正中线旁的皮肤。外侧皮支再分前后支分布于侧面及前后部大部分皮肤。下五肋间神经及末胸神经进入腹壁，向前下走行的倾斜度较上部者大，位于腹内斜肌与腹横肌之间，末支进入腹直肌鞘，分支至该肌后向浅处穿出肌鞘，分布于腹壁中线一侧皮肤[10]。
因为肋骨属于膜性成骨，在骨形成的胚胎发育阶段，骨膜是由软骨膜衍化而来，两者的生发层都含有未分化的间充质细胞[11]。成年后，骨膜生发层未分化的间充质细胞变为静止的细胞，并终生保持分化潜能。当骨膜收到理化因子的刺激时，生发层未分化的间充质细胞可以迅速增殖分化，演变为骨祖细胞、成骨细胞。成软骨细胞、破骨细胞和血管内皮细胞[12-13]。保留骨膜及其中的滋养血管，更利于骨折愈合，最大限度的缩短骨折愈合时间。对于粉碎性骨折患者，剥离肋骨骨膜后再行肋骨环保器固定，小的骨折片容易脱落，影响复位的稳定性，部分患者更可造成骨折再次移位。保留肋骨骨膜能最大限度使游离的骨折片固定，防止游离骨块脱落，增强复位稳定性。因肋间神经及血管走行于肋骨下内侧的肋间神经沟内，保留肋骨骨膜及周围少量肌肉组织，能起到一定缓冲作用，因为肋骨环保器突出的爪形臂为弧形向内环抱，不会直接对肋间神经造成卡压，更可一定程度上减少术后肋间神经痛的发生概率，并减轻疼痛程度。保留肋骨断端周围骨膜及肌肉组织，可最大限度减少肋间神经的暴露程度，且保留肋骨膜，不分离肋间神经及血管直接避免了肋间神经及血管出现副损伤的概率，保留了其正常解剖位置，减少术后因组织炎性反应、肿胀导致肋间神经痛发生的概率及疼痛程度[14-15]。而且该方法操作简单，容易掌握。保留肋骨膜手术创伤小，更因为在短时间内完成肋骨固定，缩短了手术时间，减少了手术及麻醉对患者的创伤，术后患者痛苦少、护理方便、恢复较快，并发症少。
综上所述，多发肋骨骨折急救中保留肋骨膜记忆合金肋骨环保器肋骨内固定对减轻术后肋间神经痛有一定效果。
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（收稿日期：2013-09-10 本文编辑：李继翔）