硅胶假体隆乳术并发症的防治进展
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丰满的是现代女性形体美的重要标志之一，形态是否完美往往给某些女性心理产生很大的影响。硅胶假体隆乳术由Cronin和Cerow于1963年首创[1]，是指将硅胶假体置入到胸部，使体积扩大、形态丰满匀称，改善女性体型、恢复女性特有的曲线美的一种手术，至今已成为临床上成熟和安全的隆乳手术方式。根据美国整形外科医师协会（ASPS）在2013年2月19日公布美国整形行业2012年的数据结果显示，2012年美国总共完成了14 600 000例整形手术，其中隆乳术有286 000例，位居整形手术的第一位[2]。中华医学会整形外科学分会于2013年1月颁布的《硅胶假体隆乳术临床技术指南》指出硅胶假体隆乳术是目前最主要和最普遍的隆乳手术方式[3]，相关文献报道也是如此[4-5]。尽管其是最主要和最普遍的隆乳方式，但因其存在一定的并发症，严重影响隆乳术后患者的效果，因此应该引起每一位整形外科医师的关注，为了使我国隆乳患者获得更加美观、持久、安全的手术效果及良好的远期生活质量，减少硅胶假体隆乳手术的并发症及再次手术率，现将国内外学者对假体隆乳术的并发症防治进展综述如下。
1 硅胶假体隆乳术常见并发症及原因
1.1 纤维包膜挛缩：表现为隆乳术后，逐渐表形、变硬，手感不佳，可以触及置入的硅胶假体，有些甚至可以出现假体外露、皮肤坏死等。根据包膜挛缩和变硬程度的不同，Bakon于1975年提出了隆乳术后硬度的分型标准：I型：置入硅胶假体后手感很好，接近正常，不能触及假体；II型：略可触及硅胶假体，但外表看不出来，受术者无不适感；III型：硅胶假体中等硬度，可以触及假体，并能看出形态改变，受术者有感觉；IV型：硅胶假体高度硬化，外形明显异常，受术者有不适感。大多数学者[6-10]认为其是假体隆乳术后最常见的且较棘手的并发症之一，Henriksen [11]和Handel 等[12]认为其发生时间一般在术后2年内，90%发生在术后12月内[11，13]。其发生机制尚未明确，可能与以下因素有关：①剥离腔隙不够大；②术后出现感染，Jose[14]认为包膜挛缩与假体上存在细菌有直接的相关性；③包膜腔内留有异物，如：滑石粉、纱布屑、灰尘等；④假体的质量差，假体破裂及假体液体渗漏，刺激纤维包膜；⑤按摩不够充分或方法不当；⑥手术操作粗暴，组织损伤重，纤维性修复过盛。王屹等[15]认为包膜挛缩一旦发生，手术处理非常棘手，因此关键在于预防。
1.2 假体破裂、渗漏：假体破裂或渗漏的发生率国内外报道不一，但可以肯定的是，假体置入的时间越长，假体破裂或渗漏的发生率越高。Maijers等[16]认为，假体破裂、渗漏是不可忽视的常见并发症之一，因其可给受术者带来极大的伤害，包括囊内及囊外破裂或渗漏 ，Vasyl Pinchuk[17]和王跃星等[18]认为囊内破裂或渗漏早期诊断一般比较困难。假体破裂、渗漏主要与下列因素有关：①术前对假体检查疏忽，置入前假体已出现破裂或渗漏；②术中操作失误将假体损伤；③假体置入后折叠，反复运动后出现破裂；④假体质量差；⑤假体老化或已过期；⑥假体置入后受暴力作用。
1.3 假体移位和形态欠佳：其主要表现为隆乳术后不在中心位置，有的甚至出现双峰，两侧不对称。其可能原因有：①假体置入腔穴分离过小，假体不能充分展平；②分离范围过大，假体容易移位，其多向上、外方向移位，因为上、外方的胸大肌组织较松弛；③分离范围的不对称导致假体置入位置的不对称；④术中、术后的操作不当，造成假置异常。
1.4 假体外露：主要表现为当假体置入层次过于表浅、缝合层次过少以及没有分层严密缝合等原因造成假体露出体表。其发生原因大概有：①剥离腔隙小，与置入的假体体积严重不符；②假体置入过浅；③各种原因导致胸大肌裂开；④隆乳术后感染；⑤包膜挛缩；⑥经下皱襞切口假体置入后间隙患者，其原因是下半的边缘只有皮肤及皮下组织覆盖，如果缝合不严密或切口发生感染等情况，可导致假体外露。
1.5 感染：表现为隆乳术后增大，局部红、肿、热、痛。可分为急性、亚急性和慢性感染，感染率各家报道不一样，将未台等[19]认为其一般小于1%。李健等[20]的临床实践证实，急性感染一般发生在术后1周内，可能原因有：①术者无菌观念较差；②假体消毒不严格；③手术器械及手术室空气消毒不彻底；④临近组织有感染且术前没有得到有效控制。迟发性感染原因可能有：①乳腺导管内有大量的微生物，以表皮葡萄球菌为主，有可能侵袭假体周围组织；②异物（假体）的存在降低了乳腺周围组织的抗感染能力；③远处感染病灶（如：扁桃腺炎、疖肿等）的微生物经血行播散；④机体的抵抗力降低。
1.6 血肿：表现为患侧青紫瘀面，肿大，触质硬，压痛明显，患者未继发感染时，体温正常。Pablo Richard [21]和Fodor等[22]认为血肿是硅胶假体隆乳术后最常见的早期并发症之一，Handel[23]和Nahabedian 等[24]临床观察发现其概率大约为1%～2%，可分为早期血肿及晚期血肿。王慕等[25]认为早期血肿一般发生于术后1月内，可能与下列因素有关：①术中血管损伤，止血不彻底；②剥离腔隙时动作粗暴，层次深浅不一，损伤较多的组织和血管；③术后引流不畅，加压包扎不牢靠；④术后患者剧烈运动或假体遭受暴力；⑤术前患者有凝血功能异常等出血性疾病，未进行治疗。Cheng等[26]认为晚期血肿多发生于术后3个月以上，且发作突然，多伴有上肢剧烈运动或承受暴力的病史。国外学者报道[27]硅胶假体隆乳术后并发晚期血肿的患者，均置入的是毛面假体，而且更换光面假体后均未再发生血肿。故Mauro[28]和VAN Russen等[29]认为，血肿的发生原因是外力造成的毛面假体表面与纤维包膜之间或毛面假体的双层包膜之间产生摩擦或移位，使新生的血管破裂造成出血，国内较少报道[21，30]。
1.7 形态不美：置入硅胶假体的大小，直接关系到的形态美。影响形态美的可能因素有：①隆乳时选择的假体过小，胸部隆乳术后欠丰满，过大则感觉臃肿；②隆乳术中所剥离的腔隙偏小，显得挺拔而陡峭，但不够圆润；相反，假体受床范围偏大，高度不够，则外形欠丰满[31]。
1.8 乳晕感觉变化：少部分人隆乳术后，受刺激引起兴奋增强可能因假体刺激引起；极少数人可能有乳晕感觉减退，可能为乳晕切口局部感觉神经末梢导致。
1.9 偏斜：多发生于乳晕切口，由于缝合不当或瘢痕挛缩牵拉所致。也见于受术者原本就有下垂或偏歪。
2 并发症防治策略
2.1 纤维包膜挛缩防治：目前整形外科医生无法预测和阻止纤维包膜挛缩的发生，但应该不断提高手术技能，尽可能预防其发生，总结具体的预防措施有：①选用双平面技术进行隆乳（DPBA），其原理是假体置入人体后，在乳腺与胸大肌下方，利用双平面进行定位及加固，通过改善软组织张力从而达到预防包膜挛缩的效果[32]；②根据患者情况，尽可能选用腋下切口置入硅胶假体，Jacobson 等[33]临床研究证实腋下切口发生包膜挛缩的几率比其他两种小的多；③首选低渗、双腔、毛面的硅胶假体，Chang等[34]的临床调查研究表明，选用高质量毛面假体可以降低包膜挛缩的发生率；④置入假体前，手术操作精巧，层次清晰，手法切勿粗暴，尽量减少损伤正常组织，术后彻底引流，置负压引流管2～3天，防止术后血肿，Ross [35]和Dancey等[36]研究表明术后血肿增加了包膜挛缩的几率；⑤隆乳术前将无菌手套表面的滑石粉冲洗干净，术中用抗菌素浸泡假体，术后预防性使用抗生素，Dancey等[36]证实术后感染可大大增加包膜挛缩的几率；⑥剥离腔隙大小适当，以减小张力；⑦腔隙内放置适量激素类药物，以抑制结缔组织生长；⑧术后双侧肢体早期活动，尽早按摩，王培生[37]和廉锋等[38]临床观察表明术后早期按摩可以预防包膜挛缩的发生，拆线后即可进行，按摩方法恰当，用手掌托起后，逆时针方向转动，每天l～2次，每次15min持续3～6个月，放置毛面假体者按摩时间不建议过早。大多学者认为[39-40]，包膜挛缩一旦形成，非手术效果多不理想，需进行手术干预，包括的手术有纤维囊切开、松解法或全切法等，尽量将囊壁切除取出。
2.2 假体破裂、渗漏防治：其主要的预防措施有：①术前、术中认真检查假体，选择质量好的假体；②手术操作要精细，以防损伤假体；③分离腔隙大小要适当，防止假体出现团褶；④假体置入后一定要舒展，勿挤压折叠。如果发生破裂或渗漏，需手术干预[41]，彻底清除剥离腔隙内的破裂假体及渗出物，反复冲洗干净。如需再次置入假体，需待3～6个月后置入新假体。
2.3 假体移位和形态欠佳防治：因此必须注意：①设计剥离范围时，应以为中心，内下界与外下界浅腔的剥离范围要足够大，上缘应少做剥离；②术前仔细观察患者的身高、胸围，双侧的大小及对称情况，如果明显不对称，可专门定做两只不同规格的假体，才杰等[42]认为在隆乳术中选择一个大小、形态都适合的假体，是决定手术成败的关键；③剥离腔隙按术前设计，不易过小、过大，若下方超过下皱襞线，会导致下皱襞处皮肤、软组织的支撑力减弱，术后假体下移；④术后加压包扎时，应主要对外上部进行压迫，才能有效避免向外上方移位，松紧要适当，过紧会影响的血运及患者的呼吸，过松不能起到塑形作用；⑤术后2周内通过加压和按摩的方法适当调整，使双侧对称，2周后很难通过上述方法使其对称，只能通过手术调整；⑥使用正确的按摩方法。如果发现假体移位或形态不佳，应尽早找出原因后进行调整。
2.4 假体外露防治：应根据患者情况和发生原因进行预防：①尽可能少选用下皱襞切口，如果选用应确保切口缝合牢固；②严格遵循无菌原则，避免切口感染，术后常规使用抗生素预防感染。一旦出现假体外露，则应去除修复。
2.5 感染防治：预防术后感染的办法有：①术者严格遵守无菌操作原则，手术器械及手术室严格消毒；②选择质量可靠的假体，置入前要严格灭菌并清洗干净；③周围组织如有炎症需严格控制后方可手术；④机体抵抗力低时避免手术；⑤术后常规使用抗生素。术后一旦发生感染，寇鹏勇等[43]主张首选手术治疗，将假体尽早取出，彻底清洗感染灶，去除感染或坏死物，放置负压引流管等，并及时选用敏感抗生素治疗。如果需要再次置入假体，需待感染控制后3～6个月再进行。
2.6 血肿防治：其预防措施主要有：①手术应该精细，剥离层次完整，避免损伤过多的血管及组织；②尽可能用钝器剥离；③剥离时动作要轻柔，剥离后止血要彻底；④术后常规放置负压吸引管；⑤选用光面假体。如果血肿已经形成，应及时经原切口进入，清除积血，仔细查找出血点，尽可能止血，反复冲洗后，置负压引流管，加压包扎，术后定时换药并使用止血药物，若不处理将导致人工外露及后期继发包膜挛缩。
2.7 形态不美的防治：①选用解剖型假体，它可以使下极更为饱满，上极更为自然；②根据患者的具体情况，选择大小适宜的硅胶假体；③设计剥离腔隙时一定要因人而异，大小适宜的假体受床腔隙，是保证假体置入后形态美感的根本。
2.8 乳晕感觉变化的防治：术前术者应向受术者交待有可能发生乳晕感觉变化的可能，手术时应尽可能勿损伤感觉神经，刘为延等[44]认为一般不需特殊处理，可在数月后可以恢复正常。
2.9 偏斜防治办法：在做乳晕切口，尤其是做上乳晕切口并切除部分上乳晕皮肤来矫正轻度下垂时，应仔细缝合，注意及时调整位置，以免偏斜。
2.10 其他并发症防治：其他发生率较低的并发症，如：异常泌乳、萎缩纹[45]、乳晕切口的胸大肌粘连、硅胶淋巴结病[46-48]、假体转位、假体皱折或波纹、假体外露、假体可触及、手术瘢痕等。此外，当泌乳素升高时可引起流产和Monder病[49]；而且隆乳术后也可出现迟发性胸背部疼痛、窦道形成、心理失衡[50]等并发症。这些发生率较低的并发症尚无相关预防措施或治疗的文献报道。
3 小结
硅胶假体置入术与其他隆乳手术方法相比，因其对人体健康损害较小、容易取出及并发症相对较少，已成为当前隆乳术中的首选方法，常用的假体为硅凝胶假体和盐水假体，由于确切的效果和较高的安全性，目前已成为国内外最常用的隆乳方法[51]，也是当今安全系数最高的隆乳方法[52]。但由于其并发症的存在影响了其推广，所以只要我们在实施隆乳术时严格遵守整形外科的基本原则，严格把握隆乳手术的适应证和禁忌证，以保证患者的安全和健康为前提，根据患者的具体条件和要求，选择最适合的手术方案和最佳的假体，掌握科学的技术规范和操作方法，掌握最新理念和技术，将硅胶假体隆乳术的并发症发生率控制到最低水平，这样硅胶假体隆乳术必将有更广阔的发展空间，也必将被更多的女性需求者所接受。
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[收稿日期]2013-05-12 [修回日期]2013-06-17