医学检验工作中分析前和分析后质量管理
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[中图分类号]R446[文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2007）10（a）-129-02
自20世纪后半叶起，随着基础医学、临床医学、生物工程学、电子学等学科的发展及新的检验技术和自动化仪器的应用，检验医学得到迅速发展。检验医学成为现代实验室科学技术与临床在高层次上的结合，是一门多学科交叉、相互渗透的新兴学科，目前正朝着高理论、高科技、高水平方向发展。由于检验科开展项目的增多，新技术的应用及方法学上的革命性变革，检验质量和水平显著提高。越来越多的临床医生依靠检验信息综合分析，进行诊断、治疗和预后判断。医学检验已经成为临床医学中不可缺少的重要组成部分，在临床诊疗工作中发挥着重要作用。因而，如何获取一份准确、可靠的实验结果，就成为摆在我们检验人员面前的一个重要课题。加强医学检验的质量管理成为医学检验的核心任务，全面质量控制已经成为检验工作的重点，它包括分析前质量管理、分析中质量管理和分析后质量管理三方面。目前，检验科大多检验项目的检测中已开展了室内质量控制工作，而且室间质控工作也取得了较满意效果，使得分析中的质量控制工作做得扎实而有效，报告结果得“检测准确性”越来越高。使得分析前和分析后质量管理越来越受到重视。
1 分析前质量管理
现在随着新技术、新设备的引进，检验管理体系的逐步完善，室内与室间质控体系的发展以及检验人员素质的不断提高，检验在分析中人为误差越来越少，使得分析前质量控制越来越受到我们的关注。分析前质量控制包括病人的准备、标本的采集、储存和运输，这些过程中任一环节发生错误，都将给检验结果带来很大误差[1]。
1.1 注重与临床的联系与沟通
检验项目的不断增多，给临床医生提供了更多的检查手段，同时也增加了选择的困难，作为从事医学检验的科室应该积极主动深入临床，对即将或已开展的检验项目的实验原理、临床诊断意义及干扰实验的生理、病理和药理等因素以及对标本采集的要求、送检过程、注意事项、在什么时间选用什么检测项目等做详细讲解，帮助临床更好、更快地掌握检验新知识。同时积极听取临床医生的意见和建议，配合临床开展一些临床所需的新项目。检验人员由于对诊断实验的了解更全面、深入，在参与检验项目的选择中应发挥积极主动的指导作用。例如：诊断心肌梗死时，有心肌肌钙蛋白和磷酸肌酸激酶两项实验可供选择，在不同的病程中两项结果是不同的，肌钙蛋白在发病后12~32 h阳性率最高，磷酸肌酸激酶在发病后20~70 h阳性率最高。如果临床医师了解实验的窗口期，在合适的时间选择合适的实验项目，就可以提高实验的阳性率，并做出准确的诊断。
1.2 标本采集及送检
因标本采集、运送涉及人员范围广，易发生错误，是分析前质量控制的重要内容，现在越来越受到重视。现在从标本采集前患者的准备、标本采集、运送等，检验人员无法直接与患者沟通，由临床医生、护士告知患者各种化验检查前的注意事项，解答患者对检验前的准备、检验结果等各方面的疑问。即使是住院患者，也通常由护士或护理人员协助患者留取标本。这样的流程容易造成化验前患者准备不足、标本采集不当等多种问题，影响了检验结果的准确性，为此，我们检验科应该采取一些措施。首先，检验人员要经常深入临床，或通过医务科、护理部举办标本采集前注意事项及采集方法讲座，并要求临床将相关的要求和注意事项告知患者，要求患者给予配合，使所采集的标本尽可能少受非疾病因素的影响，保证所采标本能客观真实地反映当前疾病状态；其次，认真做好不合格标本记录，定期将不合格情况汇总、反馈给临床，使临床及时发现问题，及时纠正；第三，做好标本签收制度，保证标本及时、准确、无误地送检[2]。有些检查对标本的采集、运送有特殊要求，需检验人员多次深入临床，耐心细致地讲解，如血糖、血脂、肌酐、尿酸的测定等，采集标本前对病人的饮食要有所限制；在进行凝血机能检测时，对抗凝剂的新鲜程度、抗凝剂与血的比例、采血过程中止血带扎的时间、采血过程、送检过程等都有严格要求；血气分析对病人采血前状态、采血过程、采血后送检时间等也有非常严格的要求；痰标本的留取要求在留取前用清水漱口数次，然后用力咳出自气管的痰，盛于痰盒送检，初次就诊时应送检三份痰标本：即时痰（就诊时）、夜间痰（晚上睡觉前）、清晨痰，以提高阳性检出率。以上过程任何一个环节出错，都会造成结果的误差。医护人员了解了这些特殊要求，在正确采集标本后，及时处理、尽快检验，检验结果的准确性就会大大提高。
1.3 标本接受和保存
检验科对临床送检的标本要建立严格的标本验收制度和不合格标本拒收制度。对标本贴签与检验申请单填写内容不一致、标本量太少不足以完成检验目的、抗凝标本出现凝固、标本容器破损标本流失或可能受到污染、溶血和脂血标本、延迟送达的标本，都应拒收。同时及时与送检科室联系，建议其重新核实或重新取样；对特殊标本或再次取样确有困难则可与临床协商进行部分内容的检验，但必须在检验报告上注名标本不合格原因，及“检验结果仅作参考”字样。对不能及时检验的标本，必须对标本进行预处理或以适当方式保存，才能降低由于存放时间过长而带来的测定误差。标本保存应遵循的原则：①标本应加盖防止蒸发；②一般血液标本应尽快分离血清或血浆；③保存温度一般为4℃；④保存中应注意避光，尽量隔绝空气；⑤保存期限视标本种类及检验目的不同而定，以保证检验结果的可靠性为原则。
2 分析后质量控制
2.1 认真审核测定结果
认真仔细地对每个测定结果进行分析和审核是发出正确检验报告的重要环节。审核结果主要是对异常结果的分析取舍，例如：假性结果、酶类多相增高个别降低接近零值，往往提示酶活力过高导致酶反应底物耗尽，应检查反应进程曲线加以判断；葡萄糖、HCO3-过低，同时K+过高，往往是标本未经分离放置时间过长所致；过低值、负值的肌酐、尿酸结果，往往提示黄疸血清标本；多相分析结果过低，往往提示标本稀释或由于标本中有纤维蛋白凝块，吸样针部分堵塞加样不足所致。对上述异常结果，要认真分析复查，必要时与临床取得联系，重新采血送检。另外，对于经常检查的病人要充分利用计算机的储存和查询功能，对比前后的测试结果，对某些急诊项目，如血钾、血糖、血钙，遇到特别异常结果要与临床医师及时取得联系，以便对病人紧急处置。血液标本测定完毕，应在室温至少保留48 h，以备临床医师对检验结果有疑惑的复查核对之用，这对寻找检验结果出错原因很有好处。
2.2 重视临床医师和病人对检验结果的投诉
在实际工作中，我们经常遇到医师或病人对检验结果的投诉，对之应十分重视，对反映的质量问题要认真检查分析，首先，应检查室内质控图，观察是否存在明显的偏移和变异倾向，如果质控品测定结果在控，就应查找分析过程之外的因素。如某病区反映病人的血钾偏高，检查室内质控图无明显异常，且其他病人无此现象，仔细查找原因是该病区护士误在输钾的一侧采血所致。其次，急诊与常规测定结果不一致经常是临床医师和病人投诉的内容，为此，我们应制定急诊仪器与常规仪器的定期比较校准制度。
总之，我们要对临床医师和病人的质量投诉有一个正确的认识，每个投诉都可能使我们追踪到一个产生误差的因素，使我们不断完善制度，从而推动检验质量的提高。
2.3 注重与临床科室的信息沟通
与临床科室的信息沟通在分析后质量管理中具有重要作用。因为无论实验室质控工作做得多好，最终仍要看是否满足了临床需要，尽管这种反馈信息有时是一质量投诉的形式出现，我们也要正确对待。如果检验结果不准确，我们就应整改，消除导致结果不准确的因素，如果检验结果没有问题，则提示临床应从患者及其病情变化加以考虑。通过此类信息的相互沟通，医-检双方的服务水平都会得到不断提高，最终惠及病人，使其获得高质量的医疗服务。
综上所述，从临床医师开单申请检验开始至实验室完成检测，以及登记、审核、发出报告和抱怨处理等全过程中一系列保证检验质量的方法和措施做好了，我们就能取得一份准确的检验结果，从而得到广大临床医师和患者的信赖，更好地为临床和患者服务。
[参考文献]
[1]丛玉隆.临床实验室管理[M].北京:中国医药科技出版社,2004.119-135.
[2]刘光玉,洪小茜.医学检验的质量分析[J].中华医学实践杂志,2006,5（1）:25-26.
（收稿日期：2007-08-01）