临床药师参与抗感染治疗典型病例分析

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慢性肾衰竭并肺部感染

患者，男，80岁，因脊椎压缩性骨折入院治疗。入院第10天，患者出现畏冷、发热、咳嗽，双肺可闻及哮鸣音及湿性音。T 39.7℃、WBC 17.6×109/L，N 97.5%，先后给予头孢他啶静滴3天，头孢哌酮/舒巴坦静滴4天，双腔静脉置管头孢拉定0.5g封管，效果不佳。血培养为甲氧西林耐药金葡菌，药敏示：万古霉素、替考拉宁敏感。临床选择万古霉素0.5g静滴，每12小时/次。6天后患者仍有发热、咳嗽，体温37.8℃。临床会诊需要明确：万古霉素能否替换头孢拉定与肝素钠配伍封管，患者可否继续使用万古霉素抗感染。

药师会诊建议：①考虑双腔静脉置管是引起感染的危险因素，根据药敏临床可用替考拉宁0.2g和肝素3ml配伍封管。②患者慢性肾衰竭合并肺感染，选用替考拉宁相对更安全，其抗菌谱与万古霉素相似，但半衰期比万古霉素长，对肾脏的影响小，其他不良反应也比万古霉素少而轻[1]。建议停用万古霉素，替考拉宁02g静滴，每12小时/次。3个剂量后1次/日给药。3天后患者临床症状有好转，体温在37.3℃波动。第9天药师查房再次建议：降阶梯使用抗菌药，停止替考拉宁，参考新的检测结果选用哌拉西林他唑巴坦，封管用头孢拉定与肝素钠配伍使用。用药7天后患者体温正常365℃，肺部音吸收，WBC 72×109/L，N 675%。继续巩固治疗3天后，停止抗菌药物的使用。

药学评价：患者高龄，慢性肾衰竭合并肺部感染。选用替考拉宁抗感染治疗较万古霉素更加安全有效。万古霉素对肾功能及听觉功能有损害，肾功能不全者慎用。替考拉宁的组织穿透力有改善[2]，其对耳肾损害较万古霉素轻[3]。万古霉素pH 2.4～4.5，肝素pH 6.5。两者配伍时有白色絮状沉淀。替考拉宁pH 7.5，其可以与肝素钠配伍封管抗感染治疗。小结：药师对该病例的监护重点：及时为临床提供药物面的数据，避免配伍禁忌的发生；选用对肾功能影响相对较小的药物；感染控制后实行降阶梯治疗，不仅减少ADR的发生，同时也减轻患者的经济负担。

氨基糖苷类的使用

患者，男，63岁，体重62kg，尿血、暗红色稀便3天入院诊断尿路感染、出血性肠炎。入院检查：T 38.6℃、WBC 20.1×109/L，N 87.3%，尿RBC 120/UL、WBC 160/UL，粪便常规：RBC 6～8/HP、WBC 4～5/HP、OB阳性。既往病史为糖尿病肾病，2年前行“膀胱造瘘术”。患者入院后给予替卡西林/克拉维酸钾3.2g，2次/日联合氟罗沙星0.4g，1次/日静滴3天，治疗效果不佳。尿培养：铜绿假单胞菌。敏感药物：头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、头孢曲松、依替米星、庆大霉素、奈替米星、阿米卡星。遂选用头孢哌酮/舒巴坦20g，静滴，每8小时。治疗2天效果不明显。

药师查房建议：联合奈替米星0.4g，静滴1次/日，注意观察肾功能。联合用药第3天，患者体温开始下降。治疗第6天，患者临床症状明显好转，T 37.6℃，WBC 10.9×109/L，N 70.5%，尿RBC 2/UL、WBC计数6/UL，粪便OB阴性，肾功能较入院时无变化。药师查房再次建议停用奈替米星，头孢哌酮/舒巴坦改为2.0g静滴，每12小时。5天后患者病愈出院。

药学评价：该患者为尿道感染、出血性肠炎伴糖尿病肾病。在抗菌药物的选择上根据抗菌药PK/PD综合参数，药师建议头孢哌酮/舒巴坦联合奈替米星抗感染治疗。其原因：①β-内酰胺联合氨基糖苷类，前者属于破坏细菌细胞壁合成的杀菌性抗生素，并且延长氨基糖苷类的抗生素后效应；后者为抑制细菌蛋白质合成的杀菌性抗生素。两者联合分别作用于不同靶位，能更好地应对耐药菌和产生协同作用。②氨基糖苷类抗生素都有不同程度的肾毒性、耳、毒性和神经肌肉阻滞作用。对肾脏的毒性：庆大霉素>妥布霉素>阿米卡星>奈替米星；对耳蜗的毒性：阿米卡星>庆大霉素>妥布霉素>奈替米星。③氨基糖苷类是浓度依赖性抗菌药。浓度越高，杀菌效果和杀菌范围也相应增加；其不良反应随药物的谷浓度增加而增加。1次/日给药，耳、肾毒性≤多次给药。

小结：对于肾功能有损害并需氨基糖苷类治疗的病例，药师要为临床科室做好参谋，使该药物的使用更加安全、有效、合理。

以PK/PD相关参数为依据优化给药方案

患者，女，45岁，急性坏死性胰腺炎。在全麻下行胰腺病损切除术。术后头孢呋辛0.75g，静滴2次/日，术后3天患者体温38.8℃波动，腹部切口处有分泌物。取分泌物做细菌培养+药敏试验。结果：大肠埃希菌，对头孢他啶、头孢曲松、头孢美唑、亚胺培南敏感 。临床给予头孢他啶1.0g静滴，2次/日。第4天，体温383℃，并伴有咳嗽、咳痰。

药师会诊分析：①对于重症感染此抗菌药物治疗剂量不足。②头孢他啶两次给药的间隔时间过短，间隔时间仅15～2小时。建议头孢他啶2g，静滴，每8小时。3天后体温开始下降。继续用药7天，患者无畏寒发热，手术切口敷料干燥，无分泌物，体温正常，无咳嗽、咳痰，抗菌药停止使用。

药学评价：头孢他啶属于时间依赖型抗菌药.当抗菌药的血药浓度>致病菌的MIC（最低抑菌浓度）时才有抗菌效应；MIC有影响。头孢他啶t/2 1.9小时。t 1～2小时的β-内酰胺类抗生素，2～3次/日给药，即可使大部分给药间隔时间中药物浓度高于MIC[4]。

小结：药师利用药学专业知识，分析判断抗菌药物剂量、频次使用的合理性。协助临床科室调整用药方案。足量多次给药后延长血药浓度>细菌的MIC的给药间隔时间，从而提高了抗菌效果。

参考文献

1 魏兆莆.替考拉宁的临床应用[J].中国现代药物应用，2006，12（23）：172-173.

2 何礼贤.耐药革兰阳性球菌肺炎的抗菌治疗[J].中华结核和呼吸杂志，2008，31（10）：723-24

3 陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学[M].北京：人民卫生出版社，2007：95-96.

4 王睿.临床抗感染药物治疗学[M].北京：人民卫生出版社，2006：363-366.