公立医院运用双向转诊制度改善运营原因探析
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摘 要：结合目前医保环境下如何通过合理运用双向转诊制度效率管理公立医院临床医疗资源，在面对医保“总额预付制”的支付管理模式中寻求低成本，高收益，兼顾公立医院、医保基金、临床医学培训、政府管理、患者权益的多赢局面，笔者进行了有益的探索与思考。
关键词：公立医院 双向转诊 多赢
在我国医疗卫生体制不断改革的形势推动下，作为医疗卫生事业中起主导作用的大型公立医院，如何把握医疗卫生资源，站在“/政府一医院一患者”等多方层面，探索改善/“看病难、看病贵”问题，开展跨地区合作的研究，谋求各方的共赢，提出切实可行的建议和对策，是医院管理者关注的焦点问题之一。
国内多数医院的双向转诊，尚未站在解决群众“看病难、看病贵”的高度来开展，而仅局限于如何转诊病人的实际操作，这种转诊并非实际意义上的双向转诊，却基本上是大型医院通过转诊的形式从中小医院或社区拉病源，以满足自身业务发展需求的措施，其实质为单向转诊，未能更好地体现对基层医院扶持和建立互利共赢的合作关系，对医疗卫生资源合理配置和转诊评估质量控制体系建立均缺乏系统的研讨。
1.目前公立医院的运营情况
1.1 政府对公立医院的财政投入情况
进入90年代以来，作为改革开放政策的一部分，我国政府逐步在医药卫生行业引入市场经济改革，大幅度减少了对医药卫生事业的财政投入，在政府对医药卫生财政支持力度不断减少的情况下同时对公费医疗体制及较低的医疗服务标准进行彻底的改革，在此基础上推出了城镇职工基本医疗保险，希望借此能够促进公立医院和社会经济的协调发展。
由表1可以看出，政府在GDP高速发展的同时并没有增加对卫生事业的投入，卫生事业发展遭遇财政支持力度的瓶颈。
1.2目前的医保支付模式对公立医院的影响
现阶段医疗保险经办机构的主流支付方式主要是”以收定支”，即先记账，后审核，再支付的结算方式极大的限制了公立医院本已极度紧张的现金流，医疗保险经办机构将所有的检查和治疗方法，药品，耗材等一项一项的分解，一项一项的报销，这种费用的结算方式，迫使公立医院必须要先行垫付在保患者的治疗费用，等待病历待医疗保险经办机构审核完毕后，才能将医保基金拨付医院，在临床医学的多个发病因素中，天气，年龄，免疫等疾病因素会导致公立医院所垫付的治疗费用时常处于不稳定状态中。对于公立医院的建设，医护人员工资及奖金的及时发放，大型设备的引进及使用，维持日常运营的现金流管理都在不同程度上产生了干预效应。
1.3双向转诊实践中的难点
在现行管理机制和运行体制下，对医疗机构来说，病人即是效益的来源。从一定意义上讲，实施双向转诊是转诊机构经济利益的分配活动。由于受到自身经济利益的驱动，有些社区医院由于担心病源和收入，不愿意主动将病人转向大医院；大医院往往不愿意将病情稳定、可以回社区治疗和康复的病人转到社区卫生服务机构，而是以各种手段和方式将病人留在医院。由于派驻基层医疗机构的专家需要达到中级以上的技术职称，而这部分人是大医院的业务骨干，大医院工作量较大，有时抽调不出更多的医务人员下乡开展业务合作活动；即使抽调固定的派驻医生，也难以保证每天都能够到基层坐诊，下派专家的坐诊时间缩水。
2.通过双向转诊发挥各级公立医院最大潜力
大型公立医院的发展，除了依靠政府加大医疗卫生投入和调整医疗卫生政策外，实施大医院与基层医院之间的“双向转诊”合作，不失为一个低成本、行之有效的解决办法，也是协调当前医疗卫生资源配置欠均衡合理的一种过渡模式。
2.1双向转诊是多层次医疗资源合作得平台
公立医院的双向转诊服务内涵及合作形式可以结合社区医疗机构的服务硬件多样化、个性化，基层医院可以按照具体实际需求，选择专科对口合作、专科疾病调研合作、转出定点病房合作、地级市间转人转出联动合作、定点医院挂牌合作、接待预约检查或化验的个体和团体、预约门诊疑难病单专科或多专科联合会诊等服务内容。
2.2三级公立医院如何获益
针对散布在一个固定行政区域内的服务层次不一的医疗资源，如何进行有效的整合，并且在“总额预付制”的支付模式下通过双向转折制度盘活过剩的医疗资源，并且通过减少住院时间和提高病床周转率，不但可以有效减少患者在三级医院的占床时间，减少三级医院的无效工作量，更能够使三级医院的临床医师能够在床位有限的条件下，接触更多的疑难危重患者，提高固定病床的诊治疗效，并且通过减少住院时间减少患者医疗消费，为医保的定额结算创造剩余空间。而只有在单位行政区域内的三级医院才具有牵头的资金和制度，以及技术开展双向转诊信息及病源平台构建，而三级医院作为这一平台的构建和管理者，运用双向转诊制度面对医保的定额结算模式和紧张的医疗资源管理双重压力下的管理困局能够做到有效突破，并可能成为这一平台的最大获益方。
2.3社区医疗机构和市级、县级医疗机构的受益分析
社区卫生服务机构和市、县级医疗机构不但可以承担首诊首治任务，在病源管控方面还可以享受三级医院的下转患者，对于基层医院的术后，康复，姑息治疗、慢病管理等技术和医疗资源可以起到激发和调动作用，不但可以使基层医院的病源比双向转诊前更为充裕，而且使基层医院的临床工作者能够得到更多的病种，更多的学习和管理样本以及临床经验。从而使更多的基层患者能够留在基层医疗机构，将“大病进医院，小病进社区”在病源，管理和费用结算等方面逐层效率分解，充分发挥公立医院资源分级的最大潜力。
综上所述，作为具有一定特色的双向转诊模式，医院的转诊合作具备：起步早、全局视野、特色理念、以互利共赢为前提、“转入转出的联动机制”做推动、转诊内涵广、合作方式多样化、规范运作、疑难病会诊创新合作等特点。而且，“双向转诊”合作不能仅仅依靠各个公立医院之间的联系来开展，应该依靠卫生行政管理部门和医保经办机构打破地区界限，改善政策支付原则和改进审核拨付流程来不断推进，才更具有持久的生命力，中国的公立医院在双向转诊平台上的充分整合，必将使中国的公立医院在“总额预付制”的平台上获得更大的收益。
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