急性脑外伤及脑缺血脑水肿防治研究
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摘要：脑水肿是一种组织病理学反应，由于脑是一种细胞密集型器官，细胞外间隙很少，仅及脑容积之5%，故脑水肿以细胞内水肿为主。近年来，各家致力于脑外伤、脑缺血后细胞分子水平的研究，对脑水肿机理有了更深一步的认识，提出了防治脑水肿的一些新观点，有利于指导今后临床实践。
Abstract: Brain edema is a pathological response, as the brain is a cell-intensive organ, very few extracellular space, and only 5% of brain volume, so the intracellular edema, cerebral edema to the main. In recent years, each dedicated to brain injury, cerebral ischemia cellular and molecular level research on the mechanism of cerebral edema with deeper understanding, prevention and treatment of cerebral edema presented some new ideas will help guide future clinical practice.
Key words: acute ischemic brain injury pathogenesis of brain edema
1脑内水液生理学
（1）血浆-脑细胞外间隙平衡
通常血与脑细胞外间隙之间水电解质的交换按starling假设进行：毛细血管壁容许电解质自由通过，水的移动受控于血管壁内外液静水压和胶体渗透压的梯度，于小动脉端，高梯度促使水从血管内流出至脑组织间隙；于小静脉端，由于血管内液静水压下降，梯度逆转，促使水从组织回流人血管内。
（2）细胞内液的平衡
细胞内外电解质的平衡主宰着细胞容积，细胞外Na+决定着细胞内渗透压水平和细胞内液之多寡。每当Na+侵入细胞之际，细胞膜Na+/K+/ATP酶将过多的Na+逼出细胞，故细胞内液之多寡取决于Na+的入侵和Na+/K+/ATP酶排钠能力两者之间的均衡，此即所谓"钠泵机制"。脑外伤、脑缺血时，细胞能源眨乏，Na+/K+/ATP酶即不能正常运行，于是Na+积贮在细胞内，导致细胞内渗压升高和细胞内水肿。反之，当发生血钠过低时，细胞内渗压相对地高于血渗压，水份进入细胞内直至细胞内外渗压恢复平衡为止，亦会产生细胞内水肿。
2脑水肿病理生理学和脑水肿的分类
脑内水份增多可能由于：（l）液静水压或渗压梯度失衡；（2）血脑屏障破坏；（3）细胞膜通透。脑缺血脑水肿时，上述三种机制往往同时存在或先后相继出现。
3脑水肿的治疗
限制入水量：
水入量宜少于不知觉失水和尿量之总和，一般在1000-1500ml/d之内，于SLADH时（低血钠
补盐问题：
一般暂不补盐，仅给予10%葡萄糖溶液。当出现低血钠时，亦切忌随便补盐，应根据尿钠值决定取舍，如尿钠偏高，提示机体并不缺盐，只不过是血液稀释或体内钠的再分布的后果。故不宜补盐，反之，低血钠同时出现低尿钠（
速尿：
属非渗透性利尿剂，藉细胞膜离子传递体作用于肾脏而产生利尿，亦同样作用于脉络丛而减少脑脊液的分泌，且无明显副作用，故目前速尿已成为治疗脑水肿的首选脱水药物，用量一般为每次20-60rng，静注或肌注。可反复使用，甚至可达500mg/d以上亦安全无害。
20%甘露醇：
属大分子高渗性溶液，不能通过血脑屏障，在体内不被破坏，随尿排出时藉其渗压作用而产生利尿。晚近研究提示，这种渗压效应只能在血脑屏障正常的脑区内起作用，仅能使正常脑组织脱水，藉减少总体脑容积而降低颅内压，而对血脑屏障遭到破坏的脑水肿区并不能起作用，甚至当甘露醇分子逸出血管外进入脑水肿区时，反足以吸来水份使脑水肿灶进一步恶化。例如，在严重脑挫伤脑水肿开颅减压术后脑压很高时。即使给予20%甘露醇250ml，每6小时一次静滴，骨窗区张力不减，终至不治者并非鲜见。故目前已主张改用小剂量甘露醉125ml，每8小时一次静滴，配合大剂量速尿，反见功效。当然甘露醇通过扩张血容量，降低血粘稠度，有利于脑血循环。改善脑血流量，减轻脑血管痉挛，改善脑细胞代谢，对抗自由基，亦有其可取之处。贵在用量适当。在大量利尿脱水之际，酌情给予一些胶体溶液如血浆、人体白蛋白。有利于维持血容量和有效的血液循环。
激素的应用：
激素并无排水效能，主要起保护细胞膜作用，改善细胞膜对抗自由基和细胞代谢功能，减少毛细血管通透性，促使血脑屏障正常化，从而加速消除脑水肿。地塞米松具有抗水肿、抗休克、消炎、止痛作用，已广泛应用。
脑代谢功能活化剂的应用：
Ca2+阻断剂保护细胞膜，抑制Ca2+进入细胞内。胞二磷胆碱促进膜磷脂的生成，乙酰谷酰胺、氯脂醒、克脑迷、脑复康、脑复新、都可喜、脑活素等促进细胞的氧化还原作用，增加脑组织细胞能量的储存和动用，增加血氧含量等，从而加速脑细胞功能的修复。
参考文献
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出版社， 2002.139-142.
[2]张天锡.脑外伤后脑积水[J].中国神经精神疾病杂志，
1986，12(5)：265.