重症胃十二指肠动脉出血介入治疗及疗效观察
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【摘要】目的观察分析介入栓塞治疗胃十二指肠动脉出血的临床效果。方法选择8例上消化道大出血的患者，应用超选择性腹腔动脉造影确定为胃十二指肠动脉出血，指导注入栓塞剂达到止血目的。结果8例患者经胃十二指肠动脉栓塞，均获得满意止血效果。技术成功率100%。结论选择性胃十二指肠动脉造影结合介入栓塞止血，创伤小、安全、疗效确切。
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.284文章编号：1004-7484（2014）-01-0242-01
胃十二指肠动脉大出血是上消化道出血原因之一，它大多是由于胃十二指肠动脉假性动脉瘤破裂所致。临床主要表现为大量呕血、便血或胃管、腹腔引流管、胆道引流管引流出大量血性液体；患者突然出现烦躁不安、血压下降、心率增快等休克前期症状，因此，探索能够及时诊断、有效止血的新方法是临床研究的重要课题。我们从2005年至今采用介入栓塞治疗胃十二指肠动脉出血患者8例，取得了一定的诊治经验，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料选择我院从2005年住院的上消化道出血患者中，造影发现8例胃十二指肠动脉假性动脉瘤患者，其中男6列，女2例，年龄34-69岁，平均年龄51.5岁，8例患者均有外科手术病史。其中胃癌根治术后3例，胃溃疡恶变全胃切除加食管空肠吻合术后2例，胃溃疡修补术后1例，胰头癌胰十二指肠切除术后1例，胆管癌胰十二指肠切除术后1例。所有患者入院后出现休克前期症状，并且给予输液、扩容、输血、抗休克治疗临床症状无明显好转或临床症状一度好转后再次出现反复。
1.2方法采用Seldingers技术穿刺右股动脉并经右股动脉插入5Fcobra或3Fsp微导管，做腹腔干动脉及肠系膜上、下动脉造影后，若发现胃十二指肠动脉可疑出血或有异象再行超选择肝动脉造影，明确胃十二指肠动脉假性动脉瘤供血的血管、形态、数目、瘤体内腔的大小，在确认出血动脉部位后进行栓塞治疗。动脉出血在造影时表现为造影剂外溢、形成类圆形、杵头状、不规则分叶状动脉腔外囊状影，持续至静脉期才缓慢消失。栓塞剂主要为带羊毛不锈钢圈和明胶海绵颗粒。栓塞结束后均行腹腔干动脉及肠系膜上、下动脉造动脉造影，观察动脉瘤栓塞是否完全。
1.3术后处理胃十二指肠动脉栓塞术后保留导管鞘2-5天，观察是否有再次出血，若有再次出血可二次栓塞，若无再次出血者可拔除导管鞘。有感染症状者给予抗感染治疗，无感染症状者抗感染治疗3-5天，同时继续给予止血、保护胃黏膜；对症、支持治疗，出血量大者输血治疗，有栓塞综合征者亦进行治疗。
2结果
在动脉造影时发现，5例出血部位位于胃十二指肠动脉主干，2例出血部位位于胃十二指肠动脉残端，1例出血部位位于胃十二指肠动脉起始段。8例栓塞均获成功，技术成功率100%，其中7例1次成功，l例栓塞术后第2天再次出血，经二次栓塞后再无出血。栓塞后出血停止，血压逐步恢复至正常水平内。栓塞术后由于血管供应中断，导致脏器急性缺血，从而出现腹痛。有2例患者术后出现一过性上腹部疼痛，经对症治疗后缓解。
3讨论
胃十二指肠动脉大出血情况临床上十分常见，病情凶险，患者往往很快进入休克状态，临床诊断及治疗十分棘手，内科保守治疗常常难于奏效，而手术风险极大，介入治疗损伤小，不仅能诊断出血部位，而且常常能栓塞出血动脉达到止血目的。理想的栓塞材料[1]应该无毒、无抗原性、能迅速闭塞血管，同时易得、易消毒、易经导管推送。1963年Nussbaum通过动物实验发现，消化道出血速度为0.5ml/min-1.0ml/min时普通血管造影能显示造影剂外溢，同时造影还能显示病变部位血管和血流异常等情况[2]。应用数字减影血管造影机（DSA）显示出血动脉，确定安全栓塞部位比常规血管造影显示外溢及腔内造影剂弥散更为敏感。
假性动脉瘤的发生原因是外伤和医源性较多，特别是外科手术操作的增加使此类疾病发生率增加。假性动脉瘤的发病机制现认为是动脉因为创伤、感染等因素破裂出血而形成局部血肿、既而周围的软组织进一步包绕，逐步形成由纤维结缔组织为囊壁的含血囊腔。该囊壁菲薄、脆弱，在全身或局部因素的影响下，极易引起破裂出血。本组观察发现8例胃十二指肠动脉假性动脉瘤患者均与腹部手术有关。手术治疗和导管栓塞是最有效的治疗，但假性动脉瘤破裂后手术治疗往往风险高，操作困难，加之患者一般情况差，术后并发症如败血症、腹腔脓肿发生率高，随着介入放射学的发展，导管及栓塞材料的更新，经动脉导管栓塞术（TCE）已成为腹腔脏器假性动脉瘤的治疗新的手段，并取得满意的临床疗效。有文献报道，介入栓塞在空腔脏器出血治疗中有因操作不当而发生梗死后穿孔的危险[3]。但随着介入放射技术和导管材料的不断改进，国内外栓塞治疗上消化道出血的成功报道近年来不断增多。介入治疗动脉瘤的并发症发生率约0.5%-5%，有术中动脉瘤破裂.异位栓塞、穿刺部位血肿等，仅少数需要外科手术处理，绝大多数无严重后果。我们认为：胃十二指肠壁内有：丰富血管网，相互形成侧支吻合，在一定范围内其动脉或终末动脉栓塞也不易出现胃肠壁的梗死。在具体操作中应做到准确将栓塞剂送至出血部位血管，避免进入脾动脉引起部分脾坏死；栓塞剂应尽量置于出血的终末血管，避免放在离出血部位尚远的大血管，因侧支吻合的存在会影响止血效果。尽管如此，介入栓塞治疗的应用也有其局限性，如广泛性的胃黏膜出血、来自门静脉系统的静脉出血，其止血效果较差[4]。总之，胃十二指肠动脉出血介入栓塞创伤小、安全、疗效确切。
参考文献
[1]李麟荪，贺树能，邹英华.介入放射学——基础与方法[M].北京：人民卫生出版，2005：480-500.
[2]Okazaki M，Furui S，Higashihara H，et al.Emergent embolotherapy Of small intestine hemorrhage[J].GastroIntest Radiol，1992，17：223-228.
[3]Duy GE，Shetty PC，Sharma RP，et al.Acute 1ower gastrointestinal hemorrhage：trendment by super selective embolization with polyvinyl alcohol particles[J].Am J Roentenol，1992，159：521-526.
[4]张一楚.胃切除术后近期上消化道大出血[J].中国实用外科杂志，1994，（14）：75-76.