单双侧脑室引流治疗重度脑室出血的对比研究

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摘要：目的探讨两种不同侧脑室引流方法治疗重度脑室出血的疗效。方法对86例重度脑室出血病人采用双侧侧脑室引流加腰穿脑脊液置换术(双侧引流组)，并依据其治疗效果，同以前常规单侧引流加腰穿脑脊液置换术的90例(单侧引流组)资料对照。结果双侧引流组总有效率、病死率分别为82.56％、11.63％，与单侧引流组60.00％、24.44％比较有统计学意义(P＜0.01)，双侧引流组脑室出血清除时间、生活能力评分与单侧引流组比较有统计学意义(P＜0.01)。结论双侧侧脑室引流加腰穿脑脊液置换术操作简便，疗效好，适合于重度脑室出血病人的治疗。

关键词：重度脑室出血；脑室引流；脑脊液置换

中图分类号：R743.34 R255.2 文献标识码：C 文章编号：1672―1349(2007)04―0354―02

对2002年1月―2006年1月收治的Graeb评分≥5分的重型脑室出血86例，采用双侧脑室引流灌洗加腰穿脑脊液置换的联合方法，进行抢救治疗，与2002年以前常规单侧脑室引流加腰穿脑脊液置换术90例对照，据此对治疗方法进行探讨，并分析其临床疗效分析。

1　资料与方法

1.1　临床资料所有病例均为重型脑室出血(Graeb评分≥5分)，包括原发性脑室出血和出血主要集中在脑室内(脑室外血肿＜

1.2 影像学表现所有病例均经CT扫描确诊。脑内血肿量按多田公式计算均＜10 mL。脑室内积血程度按Graeb法分级[1]，Graeb评分均≥5分。双侧引流组脑室内积血程度：(5～8)分68例，(9～12)分18例；单侧引流组脑室内积血程度：(5～8分)71例，(9～12)分19例。两组脑室内积血程度无统计学意义，具有可比性。

1.3　治疗方法　①双侧引流组86例均采用双侧侧脑室额角引流、尿激酶灌洗，并加腰穿脑脊液置换术等措施治疗。首先进行血肿侧脑室置管，再进行对侧置管，置管后即选择非出血侧脑室内注入2×10４ U尿激酶加生理盐水2 mL，夹闭2 h后开放，松管时从对侧引流管内注入2×104 U尿激酶加生理盐水2 mL，夹管2 h后松管引流，如此每2 h交替。术后视引流液变淡复查CF，如脑室内血凝块部分液化，脑室系统基本通畅，可逐渐减少尿激酶的用药次数及总量，一般每天2次或3次，连续应用(3～5)d。双侧脑室引流置管后第2天开始腰椎穿刺，置换出血性脑脊液，采用等量置换的原则，注入生理盐水，总量(20～30)mL，置换时关闭脑室引流管。隔日置换1次，至脑脊液清亮为止。②单侧引流组90例均行单侧脑室额角穿刺引流尿激酶灌洗术，在脑室引流术后第2天开始腰穿，方法同前。其他常规综合治疗包括降低脑水肿的脱水治疗；控制血压、预防出血后脑血管痉挛的治疗，防止感染、消化道出血、急性肾衰竭等并发症，保持呼吸道通畅的气管插管或气管切开呼吸机辅助通气治疗，纠正酸碱平衡失调及神经功能康复治疗。

1.4　疗效评定标准　所有病例均在病程4周时做近期疗效评定，比较两组在治疗过程中总有效率、病死率、脑室出血清除时间、生活能力评分等，并按全国第四届脑血管病学术会议制定的《脑卒中病人临床神经功能缺损程度评分标准》评定疗效[2]，并与单侧引流组进行比较。

1.5　统计学处理采用SPSS 10.0统计学软件进行数据分析，t检验及γ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

2.1　临床疗效双侧引流组：基本治愈54例，好转17例，无效及恶化5例，死亡10例，总有效率82.56％，死亡率11.63％；单侧引流组：基本治愈23例，好转31例，无效及恶化14例，死亡22例，总有效率60.00％，病死率24.44％；两组总有效率和病死率均有统计学意义(P＜0.01)。

2.2　存活病人生活能力(ADL)评分双侧引流组(76例)ADL总分为(75±12)分，单侧引流组(68例)ADL总分为(55±15)分，两组比较有统计学意义(P＜0.01)。

2.3　脑室出血清除时间 双侧引流组86例中，除外3 d之内死亡6例，(4～5)d清除者66例，(6～10)d 14例，平均5.5 d；单侧引流组90例，除外3 d之内死亡15例，(4～5)d清除者23例，(6～10)d 45例，(11～15)d 7例，平均8.5 d。两组比较有统计学意义(P＜0.01)。

3　讨　论

脑室出血的病死率高，主要原因是脑室积血阻塞脑室系统，脑室急剧膨胀，脑室压力骤然升高，脑深部结构遭破坏，尤其丘脑下部损害，引起高热、消化道出血、呼吸循环障碍、脑疝形成，脑干功能破坏，以致病人迅速死亡，因此迅速解除脑内血肿的占位效应，清除脑室内积血，恢复正常脑脊液循环，是治疗重型脑室出血的关键。

以往一般常用的单侧脑室引流清除脑室积血时间较长，且容易出现引流不畅或引流管阻塞，不能迅速解除丘脑下部及脑干受压。而双侧侧脑室引流避免了单侧脑室置管引流易被血凝块堵塞的问题，很少会发生引流中断，能有效降低颅内压，比单侧侧脑室引流更安全；并且双侧侧脑室置管引流利于颅内压管理，使两侧脑室平衡减压，保持中线结构相对平稳[3]，双侧脑室外引流建立了脑脊液循环旁路，迅速引流血性脑脊液至体外，有效解除了脑脊液循环障碍，阻止梗阻性脑积水的发生，阻断了颅内压的恶性增高。本组资料显示无论是有效率、病死率，还是脑室出血清除时间及生活能力评分方面，双侧脑室引流均比单侧脑室引流疗效好。

在治疗中，无论是双侧还是单侧脑室引流，均反复应用尿激酶灌洗，促进了脑室内凝血块的液化，大大加快了脑室内积血的清除，尿激酶是一种纤溶酶原激活物，也是外源性特异性纤溶酶直接激活剂，可使纤溶酶原中的精氨酸－缬氨酸的化学键断裂，直接使纤溶酶原变成纤溶酶，使纤维蛋白溶解，血凝块迅速溶解，具有无抗原性和毒性，可反复应用，副反应小等优点。目前临床上大量应用尿激酶注入脑室促使血肿溶解，但由于担心引起再出血，故应用时机都避免在发病早期，致使有时溶解血肿效果欠佳，经过大量研究表明，尿激酶是一种安全有效的溶解血肿的生化制剂，脑出血破裂血管的出血多在2 h内停止，血肿清除越早，治疗效果越好[4]。

第三、四脑室积血铸型是影响治疗和预后的关键，单纯的脑室引流不能引流出第三、四脑室、侧脑室低位及流注于蛛网膜下腔的血性成分，大量的血性脑脊液滞留在蛛网膜下腔可引起脑血管痉挛，脑脊液吸收障碍形成交通性脑积水等一系列并发症，尽早行腰穿或终池置管脑脊液置换可排除脑室以下的积血，避免三、四脑室阻塞，减少血性脑脊液对脑组织的刺激，促进脑脊液循环，减少脑室系统粘连，预防脑积水的形成。

总之，重型脑室出血的治疗过程中，既要挽救病人的生命，更要让成活的病人有良好的生活质量，尽早清除脑室内积血，解除脑脊液循环梗阻，减轻脑组织的继发性损害，是提高脑室出血病人救治成功率的关键。而在抢救生命的同时，尽可能早开始康复治疗，采用双侧脑室引流灌洗加腰穿脑脊液置换术，缩短了脑室出血的清除时间，为病人早日进行康复训练赢得了宝贵时机。

参考文献：

[1] Graeb DA，Robertson WD，Lapointe JS，et al．Computed tomograph-ic diagnosis of intraventricular hemorrhage[J]．Radiology，1982，143(2)：91―96．

[2]　中华神经科学会．脑卒中患者神经功能缺损程度评分标准(1995)[J]．中国实用内科杂志，1997，17(5)：313―315．

[3]　麦达昌，潘志汉，陆政平，等．双侧脑室引流灌洗加脑脊液置换治疗重型脑室出血的观察[J]．中国实用神经疾病杂志，2006，9(3)：43．

[4]　李玉波，严金光，陈祥涛，等．超早期应用尿激酶治疗脑室内出血[J]．中国临床神经外科杂志，2006，11(7)：448．

作者简介：权成峰(1973―)，男，毕业于辽宁省锦州医学院，主治医师，现工作于辽宁省东港市中心医院(邮编：118300)；靳建华，工作于山东省莘县人民医院；焦健，工作于黑龙江省医院南岗分院。