课堂3:心血管疾病合并心理障碍患者的规范化 “双心”治疗

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【关键词】心血管疾病；心理；障碍；规范；治疗

病例简介

患者，张某，女，47岁，某中等专业技术学校的行政人员，晨起突然胸闷、气短、心慌，自测血压180/100 mm Hg，遵既往医嘱服用“硝苯地平控释片（拜新同）”30 mg后10分钟再测血压190/110 mm Hg，休息10分钟后血压200/110 mm Hg，伴有头痛，故速来诊。

既往就诊情况：患者1年前发现血压偏高，最高达200/120 mm Hg，曾在多家三甲医院反复就诊，排除继发性高血压及高血压相关心脏、肾脏、眼底等靶器官损害的可能性。诊断为：原发性高血压3级（极高危）。患者反复就诊于多家医院后医生调整治疗方案，但血压仍有波动。1个月前因血压高、头痛，经熟人介绍在某医院就诊，行头颅CT提示为多发性腔隙性脑梗死。之后情绪变化较大，血压波动更明显。

月经近1年不规律。其父因高血压脑出血已于48岁病逝，其母体健，其兄有高血压病史。丈夫体健，夫妻关系良好。有一女，体健。

体格检查：患者面容痛苦焦虑，双手湿冷，紧握其夫。呼吸28次/min，脉搏92次/min，血压190/110 mm Hg，体温36.4℃，心肺及神经系统查体未见异常。

逐层评析

问题一：考虑的诊断

分析：此患者可以明确诊断为“原发性高血压3级”，按照2010年《中国高血压诊断与治疗指南》，3次非同日收缩压≥140 mm Hg和（或）舒张压≥90 mm Hg，或正在服用降压药的患者可以诊断为原发性高血压，根据血压值及合并的心血管危险因素确定其为原发性高血压3级（极高危）。

问题二：血压波动的原因

分析：我们在日常工作中经常会碰到此类高血压患者，反复就诊于多家医院，但血压控制仍不平稳，此次就诊当日出现明显症状。这是用单纯的“原发性高血压3级”诊断就可以解释的吗？如何评估心血管疾病之外的心理问题呢？仔细分析发现患者血压波动与心理状态有关，引起患者心理状态异常的原因包括：（1）患者47岁，为更年期女性，这一年龄阶段特殊的生理状态决定患者情绪易波动，易受外界因素影响。（2）其父病故于脑出血，患者本人头颅CT提示为多发性腔隙性脑梗死，患者在不了解更深一步的医疗常识的情况下认为自己也会因为血压高而出现脑出血，故长期处于紧张焦虑情绪状态。（3）患者在此次入院1个月前因血压高、头痛，经熟人介绍在某医院就诊，行头颅CT提示为多发性腔隙性脑梗死。接诊医生不经意间说道：“这么年轻就患脑梗死。”这句话对患者造成的心理压力非常大，是明显的“医源性”心理障碍。

“医源性”一词是德国精神病学家Bumke于1925年提出来的，指错误的诊断，反复检查及长期未确诊，错误的治疗以及医生不恰当的言语、表情、态度和行为对患者所造成的不良影响，造成患者发生异常的心理生理反应。其狭义定义为：因医务人员的言语、文字、态度、行为、医疗水平等处理不当致患者产生神经症状，临床表现为焦虑、抑郁、恐惧、烦躁、头痛、心悸、胸闷、肢体震颤、强迫观念、癔病或疑病，严重者可导致机体发生器质性疾病。

问题三：心血管疾病合并心理障碍是否常见

分析：心血管疾病合并心理障碍在临床非常常见。国外资料显示，心脏病患者重症抑郁的发病率为9.3%，而无躯体疾病者发病率为4.8%；其他慢性疾病的抑郁症发病率为7.9%～17%（依据来自美国国家健康调查）。高血压是心血管疾病中的常见病、多发病，一方面，焦虑和抑郁是高血压发生的独立预测因子；另一方面，高血压病和心律失常合并焦虑和抑郁障碍高达30%～50%。国外研究发现，在原发性高血压患者中抑郁的发生率为20%～40%，且不受年龄和性别的影响。心力衰竭合并抑郁障碍的发病率在门诊患者中为11%～25%，住院患者中为35%～70%。抑郁和焦虑（特别是广泛性焦虑和创伤后应激）在稳定型冠心病患者中发生率高。有资料提示，门诊冠心病单独既往有抑郁发作者占24%，原发性失眠占15%，反复发作的重症抑郁占31%。很多临床研究也已证明，抑郁障碍是充血性心力衰竭的独立危险因素，充血性心力衰竭合并抑郁障碍的患者病死率和再次住院率均增高，预后不良。

问题四：如何筛查心血管疾病合并心理障碍患者

分析：心血管疾病合并心理障碍与单纯的心理科常见心理障碍的诊疗还不完全一样，需要考虑心血管疾病的特殊性和其伴发心理障碍的隐匿性。仅用心理科常见的焦虑、抑郁方面的相关量表诊断在实际操作中可能会有所欠缺，所以我们需要一个更为简单实用、易于操作的筛查流程。美国AHA推荐的心血管疾病合并心理状态异常的筛查标准见图1。

问题五：心血管疾病合并心理障碍的类型及选择用药

分析：心血管疾病合并心理障碍的类型主要包括：

1 抑郁症 以心境低落为主，并至少有以下4项：（1）兴趣丧失，无愉；（2）精力减退，有疲劳感；（3）自我评价过低、自责或有内疚感；（4）反应迟钝或易激惹；（5）联想困难，自觉思考能力下降；（6）反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；（7）睡眠障碍，如失眠、早醒或睡眠过多；（8）食欲减退，体重减轻；（9）减退。症状持续3个月以上。

2 焦虑症 主要包括急性焦虑――惊恐发作和慢性焦虑――广泛性焦虑两种，根据症状不同两者有不同的定义。急性焦虑――惊恐发作：需符合以下5项症状：（1）是一种突然发生的惊恐体验，仿佛死亡降临，惊恐万状；（2）发作突然开始，迅速达高峰，发作时意识清晰，事后能回忆；（3）发作无明显征

张某过分担心自己会像父亲一样死于脑出血，女儿还在上大学，担心自己无法尽到一个母亲的责任。

3 消除疑虑，做出解释 重要的是医生要从“生物-心理-社会”的角度对疾病作出解释，并说明“身体和心灵”是互通的。你可以用胸痛和头痛与工作压力的关系来解释躯体和心理健康的关系。同样，情感上的压力也会造成躯体症状，如腹痛和胃肠运动的变化情况。

4 重新归因 转变张某的看法，让其认为自己症状是由躯体原因引起的，后转变成心理原因导致的。重新归因有赖于上面的所有努力，包括建立信任、相互理解、消除疑虑、做出解释。一旦实现了重新归因，就可以实行适宜的治疗了。

5 进一步的管理 包括认知行为治疗，压力管理技术（如放松锻炼、身体锻炼），同时说服患者辅助药物治疗。

经过几次就诊、治疗，该患者血压逐渐恢复平稳，只是在经前期血压偶有波动，但都可以平稳过渡。由此可见，对于心血管疾病合并心理障碍的患者，药物治疗的同时更需要医生给予心理、生活等多方面的关心和照顾，加强随访，规范化的“双心”治疗才能早日康复。