肿瘤病人围手术期营养支持研究

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［摘要］目的：探讨恶性胃肠道肿瘤患者围手术期肠内加肠外营养支持对手术后患者恢复的影响。方法：对恶性胃肠道肿瘤患者在手术前进行进行肠内肠外营养支持；结果：手术后病人肠胃恢复良好，无其他严重并发症发生；结论: 胃肠道恶性肿瘤病人围手术期营养支持有助于病人术后的恢复,减少手术中、手术后并发症的发生。

关键词：肿瘤；营养支持

中图分类号：R471 文献标识码：B 文章编号：1004-7484(2012)06-0091-02

营养不良（malnutrition）在肿瘤病人中出现的频率较高，而且在住院期间表现为恶化的趋势。相关文献表明，大约有35%-55%的肿瘤病人存在蛋白质－热量营养不良（protein-caloric malnutrition，PCM）。营养不良常常会使病人的器官功能、细胞生理功能、存活率以及生存的质量对肿瘤治疗的耐受性大打折扣，而且会增加并发症发生的概率和提高手术死亡率。同时，营养不良还会增加病人伤口愈合延迟、增加集体感染的概率。相关国内外实验证明，围手术期营养支持对术后并发症的发生有明显的抑制作用，而且可以改善病人的生存环境，提高生活质量，降低住院费用。

1 临床资料和方法

1 资料与方法

1.1 一般资料

从某医院肿瘤科选择病历信息完整的胃肠道肿瘤病人186例。包括胃癌102例，男性60例，占58.9%，女性42例，占41.1%；平均年龄为50±12.3岁。小肠恶性肿瘤23例,男性10例,占43.5%，女性13例，占56.5%；平均年龄15±11.4岁。直肠、结肠癌22例。手术类型见表1所示。

表1 手术方案

以上肿瘤病人在手术前后都存在不同程度的营养不良，体重在手术前后平均减少3.5kg，血红蛋白范围为65-110g/L。

1.2 营养支持方法

1.2.1术前营养支持在术前5～10d开始肠内营养支持(EN)。

（1）手术前肠内营养支持

开始时间：在手术前5-10d；方法：每天补充肠内营养液1-2L，对于可以进食的病人，采用口服方式，而对于不能进食的肿瘤病患，采用静脉营养支持(PN)。对于贫血患者，补充适当的红细胞，改善其贫血状态。在进行手术之前，对肝肾功能、血常规、电解质、体重和血糖进行复查，评估手术承受能力。

（2）术后营养支持

手术后营养支持分成2个阶段，第一阶段为肠内营养支持，时间为术后第一天，持续1-2W，方法为：分别将500g/L葡萄糖溶液500ml、300g/L脂肪乳剂250 ml、水乐维他、85g/L乐凡命750ml、维他利匹特各1支、格利福斯、安达美各1支，100g/L氯化钾溶液、100 g/L氯化钠溶液适量，注入2000～2500ml的3升营养袋中，经中心静脉置管持续24h匀速滴入。

第二阶段为肠内营养阶段，对于第一阶段恢复良好患者，肠胃功能恢复以后，可以逐渐有肠外营养向肠内营养过渡，方法为：口服肠内营养液，每次500-1000ml。

1.3 监测指标

在手术后第1周，每天复查肝电解质、肾功能、血糖；每6h测尿糖、血糖1次，使尿糖维持在(+)～(++)。手术后7～14d测量体量、生命体征、实验室常规等。

2 结果

本次收集的所有病例在手术前后营养支持期间均没有出现任何症状，如药物过敏、输液反应、静脉导管感染等。160例患者（占88.3%）在72h内肠胃恢复正常功能，出现排气。肠内营养、肠外营养支持应用时，有46例肿瘤患者（占24.73%）出现一些反应，如腹胀、恶心、腹泻和腹痛等，但是通过稀释营养液或者减慢静脉滴注的速度，症状均得到缓解。

本组病人手术前后的电解质和肝肾功能均为正常状态，轻度的紊乱经过调整后也达到正常范围。Hb手术前都进行调整，数值22.80～36.40g/L，手术后第3～4d为27.00～37.02g/L，手术后第7～10d为26.60～37.04 g/L。手术后4 d累计氮平衡值为6.65～11.15g，术后第14为2.34～7.63g

3 讨论

Warren在1932年就发现了营养不良是导致恶性肿瘤患者死亡的主要原因。李宁曾指出：手术前的营养不良情况在消化道肿瘤疾病患者中达到40% -70%。而本次中患者的平均体重在术前下降了7. 5 kg，这与其提出的观点相符合。肿瘤恶液质能够致使患者的躯体及内脏的蛋白质消耗，对患者的器官功能和机体的组织结构造成损害，使得机体的免疫力下降，增加了宿主的易感性。在营养不良的时候，机体由于能量存储的不足而导致勉励功能的下降。外科患者的营养不良则可导致机体对手术的耐受性和反应性的降低，对预后造成影响。术前营养不良可导致机体的免疫功能产生障碍，使得术后的伤口愈合延迟，并发症及感染易感性的发生率则会明显增加。手术应激会造成器官功能的障碍、机体组织损伤、高分解代谢的产生， 机体对营养物质的消耗成比例的增加，同时也会使免疫系统损伤、导致感染，而持续的分解代谢和感染又会使得宿体的营养不良进一步加剧，从而形成恶性循环。因此，要通过围手术期的代谢、营养支持来保存机体的组织并维护机体器官的功能，来降低手术的死亡率和术后并发症的发生率。Mller指出，在术前5-10d对营养不良的患者给予持续的营养支持，术后的严重并发症从32%降至17%，而死亡率则从18%降至5%。通过对大组肿瘤的病例分析发现，营养不良患者的生存率明显低于营养状况优良的患者。若营养不良及免疫功能降低时，术后死亡率及并发症的发生率都会上升。

Willmore认为外科应激的中心器官是肠道，对应激时肠道的功能维护至关重要。目前，对应激时肠道功能维护采用行肠内营养是最具价值的方法。在临床应用中的肠内营养救治了很多危重患者，这种技术也得到了逐步完善，在胃肠允许时尽量采用肠内营养已经成为临床营养支持应遵循的一项基本原则。而传统的做法通常是在肠功能恢复之后才进行肠内营养的实施。

因此,EN一般在术后3~6 d才能开始,使许多患者错过最需要营养支持的时间。近年来,早期EN受到越来越广泛的关注。

Rothine等人通过相关研究表明，肠鸣音和小肠蠕动在手术以后2小时可以得到恢复。Page等人通过相关研究表明，手术后胃肠道麻痹仅仅出现在胃部和结肠部位，而小肠的吸收和蠕动功能在手术后较短的时间内就能恢复正常，因此，小肠在手术后2h左右，遍可以接受营养输入。因此，在手术后早起进行肠内营养支持是可行的。现代胃肠动力学研究认为,术后胃肠动力恢复的判断标准取决于胃肠移行运动复合波(MMC)的出现,腹部中等手术后6 h内即可测得MMC,故早期EN应在术后6 h开始实施[5-6],但大多数学者将术后24 h内给予肠内营养定为早期肠内营养。

本文对186例肿瘤病人使用肠外营养加肠内营养，是病人并发症的机率大大减少，因此，营养支持在肿瘤病人围手术期的使用，可以为复杂的手术提供保障。

参考文献

[1] 顾自强， 高臻，夏强，等．胃肠道肿瘤患者围手术期营养支持的应用[J]．山东医药， 2000，40 (16) :31．

[2] 孙燕，周际昌．临床肿瘤内科手册［M］， 第 4 版. 北京:人民卫生出版社， 2003.102～107．

[3] 黎介寿.围手术期营养与代谢支持「A]．见:黎介寿编.围手术期处理学［M］．北京:人民卫生出版社，1993.103．

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[5] 吴国豪，吴肇汉．围手术期营养支持的选择和应用 [J]．中华普通外科杂志，2000，15(12) :766．