临床药师在高血压病治疗中的药学服务
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中图分类号：R544.1 文献标识码：A 文章编号：1004-7484（2012）04-0275-03
高血压病是一种常见病、多发病，是冠心病、脑血管病的最重要危险因素，对人类的健康危害很大,轻者可以影响患者的生活和工作质量,重者可以导致患者出现严重的并发症。高血压病病是一种慢性终身性疾病，需要全方位的综合干预，而治疗高血压病的药物多种多样，如果患者不能合理、科学地应用，就会使病情反复或加重，同时也造成浪费。药学服务的意义在于促进合理用药，减少医药资源浪费，促进药物治疗观念转变，从传统的强调“药物治疗结果”转变为注重“药物治疗过程”，提高患者生活质量，体现药师的自身的价值[2]。为高血压病患者提供药学服务，可改变其对药物治疗的态度，对正确实施医生的治疗方案，降低药物副作用，提高患者的生活质量具有重要的意义。现就临床药师对高血压患者进行药学服务的内容作如下探讨。
1患者认知不足
对于高血压病的治疗,多数患者的认识仅限于降低血压,至于血压需降至何种水平方才理想却不了解。有调查研究发现,虽然有62.23%的患者能做到规则服药,但只有41.01%的患者能将血压控制在140/90 mmHg以下,控制在130/80 mmHg以下的仅有16.55%。但只有将血压降至目标水平(中国高血压防治指南确定的高血压患者的降压治疗目标是降至140/90 mmHg,老年患者为收缩压降至150 mmHg以下,有糖尿病或肾病的高血压患者降压目标是130/80 mmHg以下),才能达到延缓、防止或逆转靶器官损害;减少心血管事件及降低病死率;提高生活质量的目的[3]。由此可见，临床药师为糖尿病患者提供药学服务势在必行。
高血压病是慢性疾病,需要长期按时用药。由于高血压对靶器官的损害需积累到一定程度方才表现出症状,容易导致患者不遵医嘱服药。在所调查的患者中,有12.95%的患者不规则用药,3.23%的患者自行停用药物,6.83%的患者甚至不治疗。不规则用药与随意停药容易导致血压节律不稳定,昼夜血压波动幅度过大与心、脑、肾等靶器官损害密切相关,并可能触发某些恶性心脑血管事件。已有研究[4]表明,清晨血压陡升是脑卒中发作的独立危险因素
1．2满足患者的治疗需求
患者对降压药物的合理选用、各种毒副作用及不良反应普遍认识不足，对高血压病并发症的认识不够，加之民间一些不科学的说法，导致患者不能正确用药，治疗依从性差，有的甚至自行更换药物或随意中断治疗，影响了治疗效果和生活质量。因此，对患者提供优质的药学服务很有必要。
1．3适用于高血压病治疗的各个阶段[5－6]
1.3.1血压在18.5-21/12-14 kPa之间的早期轻度高血压，尚未出现器官的器质性改变，暂时不服用降压药物。可通过改变以往的的生活方式，如缓解心理压力，调节饮食结构、适当体育锻炼、控制体重、戒烟酒等亦能降低血压，在必要时也可酌情使用小剂量的利尿剂、β受体阻滞剂及钙离子拮抗剂等药物。
1.3.2血压在24-28/14-18 kPa之间的中重度高血压患者，其中中度患者心、脑、肾脏器动脉血管中至少有一项受损，重度患者的一些重要脏器已出现临床症状和体征。此类患者应选择安全有效、副作用少的药物，如钙离子拮抗剂、转换酶抑制剂，可适当选用利尿剂或联合用药，并要根据用药后患者血压的变化情况适当增减剂量及药物种类。
由于临床患者所选用的药物品种多，会发生相关的药源性疾病，所以临床药师与患者加强交流并为其建立用药记录，记录患者个人用药情况，同时告知患者服用后可能出现的药物不良反应并进行临床跟踪，预防并及时发现药物的不良作用。
2．1合理选择药物
降压目标：即将血压降到患者最大能耐受水平，在此水平上患者发生心血管并发症的危险程度最低，是一种理想血压水平。服用降压药的高血压病患者心血管疾病并发症的发生率与死亡率仍远远高于同地区未服药血压正常的人群，目前可能的解释是这些患者没有得到的最适当的血压控制，没有达到理想血压水平。
稳定降压：国外医学家已经证实：血压不稳定导致器官损伤，血压波动性(BPV)高的患者比血压平稳的患者靶器官损伤更为严重。患者血压时高时低，直接作用表现为组织器官的血
液灌注时高时低，从而造成血管内皮细胞的损伤、体液调节系统被激活，使血管重构，出现肾血管损伤、主动脉肥厚、心肌肥厚等情况。服用短效降压药物时，需多次分服才能达到平稳降压目的。
2．2指导患者正确用药
掌握服药时间：研究发现正常人的血压是在正常范围内波动的，分别在早晨（6~10点）和下午（4~8点）各出现1次血压高峰。每日只服1次的长效降压药物时，建议患者在早上7点左右服药。每日服2次药物时，建议患者在早上7点与下午4点各服一次。
建议使用长效降压药：长效降压药能够相对使血压持续平稳，维持24h降压，减少血压波动、保护靶器官，可减少猝死的发生。掰开服用长效降压药会加快释放药物的速度，快速升高血药浓度，增加药物的毒副作用，丧失持续降压的作用，所以不能掰开服药长效降压药。
合理的联合用药：根据药物作用机理降压药物分为六大类：利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、钙拮抗剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。每一类降压药都有其特点和不良反应，很多高血压患者都不愿意同时吃好几种高血压药物，但是临床中发现，单一降压药往往不能达到控制高血压的目的，而小剂量的联合用药可以取得良好的疗效。由于不同种类药物的协同降压作用，不仅药物的剂量可减少，增强降压效果，而且还会降低不良反应的发生率，但应注意同类药物一般不宜合用，而且如果选择三种降压药联合用药时，除非有禁忌症必须包含利尿药。
从小剂量开始：减少不良反应使用任何一种降压药都应该从小剂量开始，以减少不良反应。一般来讲，药物的剂量越大，疗效越强，但是高血压药物比较特殊，比如利尿剂正常规格每片25mg，而降压的小剂量为12.5mg，也就是说患者要每天需要把一片利尿剂片均匀分成两瓣分两次服用，如果一次吃25mg的利尿剂片，不仅降压作用不明显，反而毒副作用增加，会发生低血钾、低钠、血脂高等。
2.3选用药物的注意事项
目前临床上常用的治疗高血压药物有钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、利尿剂、α受体阻滞剂等几大类，均为一线用药。在选用药物时应注意以下几个方面:
2.3.1基础降压药选择多数高血压患者需长期服药，因此宜选用降压作用温和、缓慢、持久、副作用少、使用方便的口服降压药(如氢氯噻嗪、氨氯地平、美托洛尔等)作为基础降压药，再按不同病期选用其他降压药物。
2.3.2药物剂量选择用药一般从小剂量开始，逐渐增加剂量，达到降压目的后，可改用维持量以巩固疗效，尽可能用最小的维持量以减少副作用。
2.3.3使用可引起明显直立位低血压的药物使用可引起明显直立位低血压的降压药物时，宜向病人说明，从坐位起立或从平卧位起立时，动作应尽量缓慢，特别是夜间起床小便时更要注意，以免血压突然降低引起昏厥而发生意外。
2.3.4联合应用几种降压药物临床上常联合应用几种降压药物治疗，其优点是：药物的协同作用可提高疗效;几种药物共同发挥作用，可减少各药的单剂量;减少每种药物的副作用，或使一些副作用互相抵消;使高血压患者的血压下降较为平稳。最常用的联合是利尿剂和其他降压药合用，利尿剂既可增强多种降压药疗效，又可减轻引起水肿的副作用;利血平和肼屈嗪、β受体阻滞剂和米诺地尔合用时，各自减慢和增快心率的副作用互相抵消。