论早期不典型肝脓肿的CT诊断及鉴别诊断

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【摘要】 目的：探讨早期不典型肝脓肿的ct特征、表现及鉴别诊断。方法：回顾分析临床病理证实的10例不典型肝脓肿的CT资料，右上腹疼痛3例，发热2例、呕吐1例，乏力1例，白细胞计数升高5例，肝功能异常2例，病灶以外均无异常。结果：不典型肝脓肿具有特殊性，如能采用CT扫描可以明显地显示出肝脓肿的部位，密切结合病史、临床、化验，有助于早期肝脓肿的鉴别和诊断。结论：不典型肝脓肿与肝癌、血瘤相比具有特殊性，采用CT扫描后明显地显示出病灶位置，为临床治疗不典型肝脓肿提供有力依据。

【关键词】 不典型； 肝脓肿； CT表现； 鉴别诊断

The CT Diagnosis and Differential Diagnosis of Early Dtypical Liver Abscess/YAN Hai-ping.//Medical Innovation of China，2013，10（35）：080-081

【Abstract】 Objective： To investigate the early atypical CT features of hepatic abscess， performance and differential diagnosis. Method： Retrospective analysis of CT data of 10 cases of atypical hepatic abscess confirmed by clinical pathology was done， there were 3 cases of right upper quadrant pain， fever 2 cases， one case of vomiting， fatigue and one case， white blood cell count increased five cases， two cases of abnormal liver function， the lesions showed no abnormality outside. Result： Atypical hepatic abscess was unique， if they can used CT scans， which could clearly showed the site of liver abscess， closely combined with the history， clinical， laboratory， to the early identification and diagnosis of liver abscess. Conclusion： Atypical liver abscess and liver cancer， blood tumor， compared with particularity， the use of CT scan show significant lesion location， combine with the diagnostic methods for the clinical treatment of atypical hepatic abscess provide a strong basis.

【Key words】 Atypical； Liver abscess； CT manifestations； Differential diagnosis

First-author’s address： Guanyun County Hospital of Traditional Chinese Medicine，Guanyun 222200，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.35.038

肝脓肿是临床一种常见的疾病，是由于细菌、真菌等多种微生物引起的，典型肝脓肿由于有中央均匀液化坏死区、病灶周边“双靶征”及病灶内积气等特征性CT表现，诊断不难，不典型肝脓肿因缺乏上述CT特点，脓肿内常同时存在多灶性液化坏死区和未完全液化的实性结构而难以鉴别。近年来，由于抗菌素的广泛使用，肝脓肿病例逐渐增多，但是其CT也往往缺乏典型肝脓肿表现，很容易被误诊成小肝癌，小血管瘤等。为了正确认识发现早期不典型肝脓肿，本文回顾性分析10例不典型肝脓肿的CT表现及鉴别诊断，将CT图像资料与手术病理所见一一对照分析，总结其特征，以提高诊断与鉴别诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共10例，其中男8例，女2例。年龄23～41岁，平均36岁，病程5～11 d，多数为7 d左右。患者的主要临床表现有不同程度的高热、全身乏力、寒战、上腹疼痛、肝区疼痛、白细胞升高、肝功能异常等，具体表现为右上腹疼痛3例，发热2例、呕吐1例，乏力1例，白细胞计数升高5例，肝功能异常2例，病灶以外均无异常。

1.2 方法 对全部患者均行CT扫描，包括CT平扫和增强扫描，采用德国西门子-Balance型螺旋CT机，层厚与层距均为10 mm，扫描前口服1.5%～2.0%泛影葡胺500 mL，先进行平扫，后注入碘对比剂80～100 mL来增强扫描，扫描范围自肝右叶顶部至肝下角，再以5 min作病灶回扫。CT扫描可以先分析病变部位、数量、外形、大小、密度、边缘及内部结构，然后分析病灶有无强化、强化程度的大小及持续时间，病灶大小、数量及内部结构变化以及周围肝组织增强表现等，10例患者做了2次以上CT检查，全部病例均做了CT平扫及增强扫描。分析病变的数量、病灶部位大小、外形、密度、边缘情况、内部的结构及特征、增强后的变化，并且着重分析增强后延时扫描的表现。

2 结果

2.1 病变部位、外形、数量及周边结构表现 10例病灶中，单发6例，多发4例；病灶位于左外叶3例，右前叶4例，右后叶3例；其中直径最小的2.5 cm，最大的10.5 cm，病灶大部分直径在4～7 cm，其中l例肝左外叶脓肿穿入右腹壁伴肝包膜下及腹壁内复合脓肿；l例左外叶脓肿累及肝内胆管伴肝内胆管普遍扩张、积气；l例左外叶下段病灶致肝局部肿大变形。病灶均表现为密度不均匀，圆形或椭圆形7例，不规则形3例，病灶以外肝内血管结构均无异常。

2.2 CT表现

2.2.1 CT平扫表现 CT平扫表现为肝内低密度肿块，其密度低于肝组织而明显高于液体，多数病灶中央密度较周边低。有的病灶边缘模糊，靠近肝表面的局部外凸非常明显。有3例病灶部分边界尚清楚，但边缘不锐利。所有病灶均有不同程度强化，CT值升高，部分病例甚至还有肝内胆道扩张、积气。

2.2.2 增强扫描表现 增强扫描后所有病灶都有不同程度的强化，此时分为3个时期，分别是动脉期、静脉期、平衡期。主要讨论动脉期的表现，主要包括周围充血。7例无明显强化，呈相对低密度，边界较平扫清楚；3例脓肿病灶周围肝组织明显强化。这种强化消退快，在低密度区病灶内呈蜂窝状强化影，密度高于同期正常肝组织，多个相邻分房呈花瓣状，称为花瓣征。也就是在蜂窝状的低密度区域，增强动态扫描病灶内细小脓肿壁，表现出簇状征，反映了多脓肿融合或破坏化脓性炎症后的增生反应；静脉期的表现是边缘成网格状，分界较清晰，平衡期是肿块缩小，边界较之前较小，病灶周围密度相同，呈现蜘蛛状，即各个纤维条缩影自病灶中心向边缘延伸，在病灶中心互相连接。也就是在最早时期，脓肿周围的肝组织一过性明显强化；在早期时，增强形式依肝脓肿结构不同而异，可为脓肿壁环状强化，或脓肿不规则强化；在延时期，脓肿周围低密度水肿环可强化为等密度，或脓肿内部强化，病变范围缩小，液化坏死区更显明显。

3 讨论

肝脓肿是一种常见的疾病，经常伴随着全身无力、发热、寒战、右腹疼痛等，主要发生在中年阶段，主要分为细菌性和阿米巴性肝脓肿两大类。细菌性肝脓肿是不典型肝脓肿最多见的，多继发于全身其他部位的化脓性炎症，尤其是腹腔内感染。主要经胆管、门静脉、肝动脉等途径感染或由邻近组织器官脓性炎症直接蔓延而来，临床症状重，病死率高。

肝脓肿的CT特点：通过对上述10例病例的分析，可以知道以下几点：首先是不典型肝脓肿绝大多数呈圆形；其次是病变部位边缘多且不清晰，强化消退快；再次是肝内密度较低，易出现周围充血、蜂窝状、簇状、花瓣状等现象，周围易出现炎症伴随发热状况，持续时间长，足够显示内部病灶结构及特点；最后是蜘蛛状，即自病灶中心区向病灶边缘延伸、蜘蛛足状分布的纤细索状影，其内端多在病灶中心区互相连接，平扫几乎出现等密度，没有及时发现，在增强扫描后才逐渐显现出来。

肝脓肿主要包括细菌性和阿米巴性肝脓肿两大类，细菌性肝脓肿是常见的不典型肝脓肿，指由化脓性细菌侵入肝脏形成的肝内化脓性感染灶。临床上以寒战、高热、肝区疼痛、肝大和压痛为主要表现。体温常可高达39～40 ℃，多表现为弛张热，伴有大量出汗、恶心、呕吐、食欲不振和周身乏力。严重时，由于肝脏的广泛性损害可出现黄疸和腹水。这个病大多见于男性，全身性细菌感染，特别是腹腔内感染时，细菌侵入肝脏，如果患者抵抗力弱，可发生肝脓肿。其临床表现特点有以下几点：首先是寒战和高热多为最早症状；其次是肝区疼痛炎症引起肝脏肿大；再次是乏力、食欲不振；最后是体征肝区压痛和肿大。在以上10例中，2例在进行CT扫描时不明显，属于典型的不典型肝脓肿，与肝癌、血瘤无法准确区别，增强动态扫描后，其特征表现越来越明显，出现了肝脓肿的表现特征，周围充血、病灶呈现簇状、花瓣状、密度不均匀，强化时间消退快等特征，显示出病灶内部的清晰结构，之所以分辨不清晰，主要是其表现未被及时发现，只有增强动态扫描后才能逐渐显现出来。

肝脓肿可以分为化脓性炎症期、脓肿形成初期和脓肿形成期这3种，第1个时期的原因病灶周围局部充血，有水肿现象；第2个时期时肝组织开始出现坏死，甚至部分液化；第3个时期，肝组织全部液化，脓腔彻底坏死，肿脓壁开始形成，肝组织周围充血，开始表现出肝脓肿的表现特征，不同阶段其相应的CT影像不同，一定要注意不典型脓肿的特点，提高不典型肝脓肿诊断准确率。

早期不典型肝脓肿不易于肝癌、血瘤区分，下面介绍肝癌与血瘤的特点，便于几者区别。肝癌分为原发性肝癌、继发性肝癌，原发性肝癌大多数是肝细胞性肝癌，所以大部分患者AFP会升高的，在CT片上会看到有增强的病灶，在彩色B超检查下有些血流可以测到，并且血流和血管比较丰富，所以作介入治疗效果是比较好的，不过这种细胞是很容易血道转移的，如肺转移、骨转移；继发性肝癌是其他部位的肿瘤转移到肝脏，比如肠癌、乳腺癌、子宫癌等其他癌肿细胞随着血液来到肝脏。如果作肝脏肿块穿刺，穿出来的细胞和原发癌肿是一个类型的。血瘤可以长在身体任何部位，临床上常把血管瘤分为：葡萄酒色斑、毛细血管瘤、动静脉血管瘤等。葡萄酒色斑表现为皮肤上有大小和形状不同的红斑，边界比较清楚，颜色从淡红、深红以至紫红色不等。毛细管瘤病变主要在真皮层内，四周有时可见蜘蛛腿样毛细血管伸展。表面很薄，易受外伤而破裂出血。动静脉血管瘤其病理特点是动静脉沟通丰富，往往有较粗口径的动脉，所以肿块触摸常有搏动感，这是肝癌、血瘤与肝脓肿的区别。可以根据以上的特征，及时做出判断，从而提高准确率，为治疗肝脓肿提供有力依据。

近年来随着不典型肝脓肿的增多，掌握不典型肝脓肿CT表现尤为重要，早期不典型肝脓肿平扫后没有明显特征，增强动态扫描后特征表现明显，可以根据其特征，结合其临床症状和实验室检查，及时准确做出判断，为临床及时治疗提供有力依据。

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（收稿日期：2013-06-14） （本文编辑：黄新珍）