漫谈不孕与流产
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[中图分类号]R272.22 [文献标识码]A (文章编号]1009-6019一(20LO)05-36-07,
不孕症并不是一个独立的疾病，而是许多疾病引起的结果或后遗症或并发症。
《周易・渐(卦五十三)》(艮下巽上)九三爻辞“妇孕不育”，九五爻辞“妇三岁不孕”，此当为中国文献中出现最早的关于不孕和流产的记载。
1病因
现代医学将不孕症的病因分为排卵功能障碍、生殖器官病变、免疫因素、精神神经因素、职业性中毒、不良嗜好等，林林总总，不一而足。
中医学认为胚胎的健康发育，全赖气以护之、血以养之、肾以系之、脾以载之。脏腑安和，冲任通调，气血充足，男精壮而女经调，又何患不孕流产之虞。
中医文献中关于不孕的病因病机归纳起来大致可分为肾阳虚(胞宫虚寒)、肾阴虚、肝气郁结、气滞血瘀、痰湿内阻等皆可导致脏腑功能失调，气血不和，冲任损伤而致不孕或流产。
2辨证分型
中医的精髓在于辨证论治。不论西医说的哪种原因引起的不孕或流产，只做临床辨证施治的参考。
2.1肾虚
肾藏精，主生殖。肾虚则生殖功能低下或不孕，或无力系胎屡孕屡堕。
肾阳虚者，多见形寒畏冷，手足不温，小腹冷感，疲倦乏力，小便清长，夜尿频多，淡漠，月经后期或稀发，经色淡红，质清稀。面色晦暗，脸颊或额部有黑斑，口唇周围(膀胱子处)黯黄或苍白，舌淡胖，苔白润，脉沉迟尺弱或沉细无力，或伴发育不良。
治宜温肾暖胞，调补冲任。方用右归丸(熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、菟丝子、鹿角胶、肉桂、附子、当归、杜仲)加紫石英、鹿茸、淫羊藿、巴戟天等。
肾阴虚者，多见形体消瘦，腰膝酸软，五心烦热，夜寐不安，月经量少，经色鲜红，经期错后或提前，舌红苔少，脉象弦细或细数。虚损不足之证每见数脉。正如张景岳所云：“数脉之病，惟损最多，愈虚则愈数，愈数则愈危，岂数皆热病乎?若以虚数做热数，则万无不败矣”!临床常见崩漏大失血后脉象多虚大而数，或细微而数，皆属气血大亏之侯。
治宜滋肾养阴。以左归丸(熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、菟丝子、川牛膝、鹿胶、龟胶)加紫河车、女贞子、旱莲草、五味子、桑寄生等。
补肝肾，调冲任，必须注意阴阳互根，补阳以助阴，或滋阴以助阳。“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”。调摄冲任，可参酌叶氏医案：“冲脉为病，用紫石英以为镇逆；任脉为病，用龟板以为静摄；督脉为病，用鹿角以为温煦；带脉为病，用当归以为宣补。”
2.2肝郁
肝为女子先天，乙癸同源。婚久不孕，或反复流产，或长期精神紧张，心情抑郁；皆可导致肝郁不孕。其证常见精神抑郁，月经先后无定期，经量或多或少，经前乳胀心烦，胸胁少腹胀痛。舌红隐青，目下青黯，脉象沉弦或弦细，或弦数。
治宜疏肝理气，和血调经。用开郁种玉汤(白芍、香附、当归、白术、牡丹皮、茯苓、天花粉)加减。乳胀甚者，加生麦芽50 g，路路通10～15 g，王不留行10～20 g以疏肝通络。临证常见乳胀消失不久可期怀孕。心烦甚者加川贝母10～15g。石寿棠《医原》：“郁者，不畅之谓。必用微辛微润诸品，贝母微辛微苦，微润微凉，得土金之气，禀清肃之令；微辛微润则能通，微苦微凉则能降，……所以解郁结之疾”。
3气血虚弱
气血平和，体健经调，自易摄精成孕。若气血虚弱，冲任失养，不易摄精成孕，或孕而易堕。其证多见头晕目眩，心悸怔忡，疲倦无力，面色萎黄(血虚为主)或眺白(气虚为主)，形体或瘦弱，或虚胖气短，动则气促，化源不足则月经量少，气虚不能统血则经量多。舌质淡胖，边有齿痕，或舌体瘦小，苔薄白，脉象细滑，或细涩无力。治宜益气养血。方选八珍汤、毓麟珠(人参、白术、茯苓、芍药、川芎、甘草、当归、熟地黄、菟丝子、杜仲、鹿角霜、川椒)或补中益气丸、十全大补汤之类。
4血瘀
寒热虚实皆可致瘀，瘀结冲任，影响摄精成孕。常见的输卵管阻塞、子宫内膜异位、子宫肌瘤、卵巢囊肿等皆可导致不孕。其证多见下腹疼痛不适，经期或后疼痛加重，腰骶酸楚，月经后期或经期正常，或伴痛经，血块下后痛减。舌黯红，尖边有瘀点瘀斑，舌下络脉纡曲粗大，脉象沉弦或弦涩。
治宜理气化瘀，或佐清热解毒或佐温经散寒。随证而施。一般常用三个逐瘀汤(即少腹逐瘀汤：小茴香、干姜、延胡索、灵脂、没药、当归、川芎、赤芍、官桂、蒲黄。血府逐瘀汤：生地黄、当归、桃仁、红花、柴胡、川芎、桔梗、赤芍、枳壳、牛膝、甘草。隔下逐瘀汤：桃仁、牡丹皮、赤芍、乌药、延胡索、甘草、当归、川芎、五灵脂、枳壳、红花、香附)化裁。
5痰湿
痰湿内蕴，阻滞冲任，不能摄精成孕。证见形体肥胖，面白气短，或月经不调，甚或闭经。舌淡胖有齿印，苔白腻，脉弦滑或沉滑。治宜健脾燥湿，豁痰调经。《傅青主女科》治肥胖不孕用加味补中益气汤，即补中益气汤原方加半夏、茯苓。暗合二陈汤意。此方之妙，“妙在提脾气而升于上，作云作雨，则水湿反利于下行；助胃气而消于下，为津为液，则痰涎转易于上化，不必用消化之品以损其肥而肥自不碍……阳气充足自能摄精，湿邪散除自可受种”。
妇科教材大都以启宫丸(半夏、香附、苍术、陈皮、神曲、茯苓、川芎)、苓附导痰丸(茯苓、半夏、陈皮、甘草、苍术、南星、枳壳、生姜、神曲)治痰湿(肥胖)不孕，此为治标为主，取效往往不甚明显，而付氏此方以治本为主，兼以二陈治标，标本兼顾，更胜一筹。
纵观《傅青主女科》治不孕症十方中，共用药37种，其中用白术者9，用人参者7，用巴戟天者5，用当归、茯苓者各4，用熟地黄、肉桂、白芍者各3，可见其对温肾健脾，益气养血之重视。且白术土炒用一两者六，用五钱者二，用三钱者一。人参用三钱者六，用五钱者一。盐水浸巴戟天用一两者四，用五钱者一。从中可见付氏用药法度。
临床常见的以肥胖、多毛、闭经、不孕为主的多囊卵巢综合征(高睾酮血症)以温肾健脾，豁痰化瘀法进行调治，较易收效。
总之，不孕或流产的原因复杂，必须辨证施治。中医治病强调一个“调”字。调阴阳，调气血。疗效指标是一个“平”字，“阴平阳秘”。“气血平和”。医德的核心是一个“仁”字，“医乃仁术”，要有恻隐之心，慈悲之念。对不孕及滑胎患者更应体谅她们求子心切、无儿之叹，承受巨大的家庭及社会压力。所以。我们在临证时无论哪型病证都应适当佐以疏肝理气之品，并重视心理疏导。