政府在医疗保障领域中的新定位

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【摘 要】本文从奥地利学派的视角出发，探讨了政府在医疗保障领域中的最佳定位。笔者认为，医疗保障并非公共产品，政府在此领域中并不具有全面强力干预的必要性。政府在此领域只需扮演好市场的“配角”。

【关键词】医疗保障；公共产品；政府定位

一、引言

主流经济学认为医疗保障属于“公共产品”的范畴，该领域存在着严重的“信息不对称”和“外部性”等问题。因而，政府全面介入医疗保障领域，为全民提供医疗保障和服务是必须的，也是明智的。

本文将从奥地利学派的视角出发反思医疗保障的公共产品属性，并试图对此领域中政府应扮演的角色予以重新定位。

二、质疑医疗保障的“公共产品”属性

“公共产品”理论是建立“完全竞争市场”和“一般均衡”前提假设之上的。如果从奥地利经济学派的角度看，这些假设是与现实过分偏离的。“市场是一个过程。它在趋势上朝向均衡发展，但是却很难达到均衡的状态。”即产品供需无法达至一般均衡状态是市场中所有产品面临的一种常态，而不仅仅是所谓的“公共产品”面临的困境。以假设中的“一般均衡状态”、“完全信息”等标准来把产品区分为“公共产品”和私人产品显然是禁不起推敲的。

另外，划分公共产品和私人产品的通常依据的标准是“非竞争性”、“非排他性”。前两个特征其实说的是产权问题，但在现实生活中没有产品的产权可以得到绝对明确的界定的。正是市场过程、正是对利润机会异常敏感并能迅速做出反应的“企业家”，才使得不同产品的产权逐渐明晰化。因此，产权不明确并不能成为界分公共产品和私人产品的依据。

从上，我们看到将市场上的产品归为公共产品和私人产品是不恰当的。现实市场中是不存在钦定不变的公共产品的。医疗保障纵有其独特的一面，但也不应将其归为“公共产品”。

三、奥地利经济学视角下政府在医疗保障中的定位

下文将从政府干预的必要性和政府干预的方式两方面阐释医疗保障领域中政府的定位。

（一）医疗保障领域中政府干预并不具有绝对的必要性

“医疗保障是公共产品”、“医疗保障具有正外部性”、“医疗保障市场存在严重的信息不对称”等论断常作为政府干预医疗保障领域的正当理由。但是，从奥地利学派的视角审视上述理由，将发现它们的说服力是微弱的。关于“医疗保障是公共产品”的论断，上文已经做了质疑，得出医疗保障并不是所谓的“公共产品”。下文继续审视“外部性”和“信息不对称”问题。

如果从严格的主观主义角度来看，“医疗保障具有正外部性”这个论断是经不住推敲的。因为“外部性”理论本身就遭到了批判和质疑。主流经济学将“外部性”定义为“私人收益（或成本）与社会收益（或成本）之间存在差异”。这种差异的存在会导致资源配置的低效率。为提高效率，政府要么作为具有外部性产品的提供生产者，要么实施矫正性的税收和补贴。但是，布坎南认为：“庇古的分析框架向我们展示了一个最典型的混淆客观成本概念与影响个人选择的主观成本概念的区别的例子。”因为，在选择理论中，成本应该是以效用维度进行计算的、是主观的。对于受到外部性影响的人来说，由于没有参与导致此类“成本”的决策过程，他们对本可避免的效用损失的评价就没有办法来确定。

另外，即使医疗保障市场存在严重的信息不对称，也不应该诉诸于政府的全面强力干预。“分立的知识观”认为每个人不可能掌握所有他所需要的信息，政府也不例外。信息不对称在现实市场中是普遍存在的，医疗保障的提供者无法准确掌握参保人的全部信息并非特殊个案。政府不应以“信息不对称”为借口深层次介入医疗保障领域。“市场过程理论”认为市场行为主体可以在不断的学习、实践和纠错的过程中发现未知的信息，减少信息不对称的程度。“有限理性”观点指出人不是全知全能的，政府亦如此。政府也应保持理性的谦卑。也就是说，医疗保障领域中的问题，政府没必要全面干预。一方面因为市场对于各种问题有其自身的解决方式，另一方面因为政府并非全知全能的中立者。

（二）政府干预医疗保障过程中应扮演好市场的“配角”

上文论述的政府没必要干预医疗保障领域，并不是极端的指完全不需要国家的干预，而是指政府没必要强制性地去替代市场、大肆全面干预。医疗保障领域中，政府仅需要扮演好市场的配角。具体如下：

首先，在医疗保障市场的总体制度设计和规划过程中，政府可作为一个导向者。例如，政府可以在宏观上为医疗保障的发展指明方向，并用法律形式对医疗保障三方地位、权利、责任和相互关系等做出总体规定。需要指出的是，法律和政策的制定绝不应是决策者凭空设计出来的，而应是医疗保障市场长期演进的结果。决策者要做的只是将符合医疗保障发展规律且符合其政治目标的规则固定下来而已。

其次，在医疗保障的筹资阶段，如有必要，政府可作为一个强制者来保证医疗保障制度的健康运行。在必要时，我们接受政府强制参保缴费的要求，一方面是因为如果我们每个人都可以指望从医疗保障中获得自己所需要的服务和补偿，而这些服务和补偿对我们的价值又远大于对我们提出的付款要求，那么服从强制也是符合其自己利益诉求的。另一方面是因为我们接受了政府的统治性职能。但是，接受强制参保缴费的要求并不意味着赞成政府对医疗保障和医疗服务的提供施以管制或支配。如果条件允许，我们赞成“提供和生产相分离”，即政府在为医疗保障和服务筹集到资金后，生产的事情应当交由彼此竞争的组织或企业去实施。这样，在接受参保缴费的要求后，参保人可通过比较公共和私人保险公司以及各种医疗基金，自主选择保险公司。并且还可以从竞争性的公共和私人提供者那里选择购买保健服务。如果条件暂时不具备，需要由政府垄断提供和生产，服从“政府临时性原则”是非常必要的。也就是说，不能因为政府的提供与生产而禁止私营机构去尝试和寻求其他解决办法。一旦人们找到一些新方法，使市场方法能够在它与此前无法得到适用的领域中得到适用，部分或全部就应该交由市场提供。

最后，在医疗保障的生产过程中，政府应作为一个与其他市场主体平等的竞争者介入。同时，这种介入还要永远被置于一种动态的检验之中。之所以不赞成医疗保障领域国家所有和控制的垄断，而是希望不同的所有制形式和协调机制之间展开竞争主要基于三方面的考虑：个人自主性、效率和投资风险。鼓励多种形式的机构竞争性存在，是对个人自和决策权的尊重，是试图将自主决策权更大比例地交到相关个人手中。这样的机制被保险人既可以选择由国家机构提供服务，也可选择从非政府部门获得。关于效率，科尔奈曾指出：“哪里没有竞争，哪里就没有足够的激励来刺激节俭和效率”。平等的竞争将会置所有的机构于优胜劣汰的动态检验之中。另外，为预防疾病而将资金投入到医疗保障中，也是一种投资。将这笔资金仅仅交给官僚政府风险是巨大的、是错误的。其对该资金低效或不明智的管理都可能使投保人陷入巨大麻烦之中。而分散化的投资方式可以有效避免此类投资风险。通过历史性的比较制度分析我们也可以看到：以私有和竞争为基础的分散化投资占支配地位的制度，比集中化和计划经济的制度更有效率。

参考文献：

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[4]雅诺什·科尔奈等.转轨中的福利、选择和一致性[M].李绍光等译.北京：中信出版社，2003.24.

基金项目：“首都经济贸易大学研究生科技创新资助项目”阶段性成果；北京市自然科学基金面上项目“北京市流动人口市民化过程中的健康保障研究”（项目号：9102002）阶段性成果。