剖宫产术后出血相关因素分析

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作者单位：014040 内蒙古包头市东河区医院

通讯作者：高永珍

【摘要】 目的 探讨剖宫产术中、术后出血的原因和影响出血量的因素。方法 对2005～2010年278例剖宫产术后出血病例进行回顾性分析。结果 （1）主要原因有子宫收缩乏力（45.9%）、胎盘粘连（30.6%）、子宫裂伤（18.7%）；（2）出血量＜1000 ml占57.4%，出血量在1000～2000 ml之间占29.9%，出血量＞2000 ml占12.8%；（3）常规止血方法的成功率为91.4%，子宫腔纱条填塞为1.4%，盆腔血管结扎为3.2%，子宫切除术为3.6%。结论 针对出血的主要原因，应选择快速有效的止血方法，应加强胎盘植入的术前预测，以减少剖宫产术后出血的发生率。

【关键词】 剖宫产； 产后出血； 相关因素

产后出血是孕产妇死亡的主要原因之一。特别是剖宫产术中出血为产科常见并发症，往往短时间内出血量大，危及患者生命。本文通过分析本院近六年来剖宫产出血的原因和处理方法，探讨如何减少剖宫产术后出血量。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院2005年1月～2010年12月分娩总数为11 969例，其中剖宫产3159例，占26.4%。剖宫产术后出血有278例，发生率8.8%，产妇平均年龄（28±4.8）岁，孕周为（28.4±2.6）周。初产妇158例，经产妇120例，无一例死亡。

1.2 方法 本组病例产后出血指剖宫产胎儿娩出后24 h出血量＞500 ml［1］。剖宫产术中出血262例，术后出血16例。出血量＜1000 ml 160例（57.4%），1000～2000 ml 83例（29.9%），出血量＞2000 ml 35例（12.8%），其中子宫切除术10例（3.6%），剖宫产子宫切除率为3.2‰（10/3159）。

1.3 统计学处理 采用χ2检验。

2 结果

2.1 出血原因与剖宫产指征的关系 见表1。

2.2 出血量和出血原因的关系 把所有病例按出血量的多少分为三个组，分别为＜1000 ml组、1000～2000 ml组和＞2000 ml组，各组间各种出血原因的比较，随着出血量的增加，宫缩乏力所占比例逐渐减少，出血量＜1000 ml组与1000～2000 ml组及＞2000 ml组与1000～2000 ml组之间比较差异均有统计学意义（P

表1 剖宫产指征与出血原因的关系 n（%）

表2 不同产后出血量与出血原因的关系 n（%）

2.3 出血处理方法与出血原因的关系 常规处理方法是指针对各种原因常用的方法，子宫收缩乏力采用按摩子宫，使用缩宫素、麦角新碱及前列腺素制剂等，以促进子宫收缩。胎盘剥离面出血可用凝血酶、局部纱布压迫或缝合止血。胎盘粘连可进行人工剥离，有残留胎盘可进行胎盘钳刮术，子宫切口撕裂行缝合止血，子宫破裂行修补术。常规方法止血成功254例（91.4%），子宫动脉结扎止血8例及骼内动脉结扎止血1例（3.2%），子宫腔纱条填塞4例（1.4%），子宫切除术10例（3.6%），见表3。

表3 出血原因与出血处理方法的关系 n（%）

2.4 出血量与处理方法的关系 经过常规方法处理有158例出血量＜1000 ml，77例出血量在1000～2000 ml之内，20例出血量＞2000 ml。采用子宫纱条填塞术4例，全部成功，盆腔血管结扎术9例，10例行子宫切除术，见表4。

表4 不同产后出血量与处理方法的关系 n（%）

2.5 剖宫产术后出血的原因与结局 本组有16例出血发生在剖宫产手术结束后，其中在手术室发生阴道大量出血12例，10例为子宫收缩乏力所致，经过按摩子宫，缩宫素、麦角新碱及卡孕栓等处理，出血停止，1例重新开腹，原因为中央性前置胎盘剖宫产，宫颈口明显活动性出血，行子宫切除术，出血量达4000～5000 ml；回病房发生出血者4例，3例为子宫收缩乏力所致，经常规处理，出血停止，1例为剖宫产史。原切口裂开出血量达5000 ml，行子宫切除术。

3 讨论

3.1 剖宫产术后出血的原因分析 剖宫产术后出血原因主要有子宫收缩乏力，胎盘因素（包括人工剥离胎盘后剥离面反复出血、胎盘粘连或植入），子宫裂伤（包括切口撕裂、原切口裂开）三类，DIC及其他原因仅占少部分。出血原因与剖宫产指征有关，如子宫收缩乏力，常见原因有：第一，产程过长、继发性宫缩乏力；第二，剖宫产史、瘢痕子宫、肌纤维缺乏弹力而影响子宫收缩；第三，双胎及巨大胎儿使子宫过度膨胀，肌壁变薄，肌纤维收缩力下降；第四，妊高征和胎盘早剥，子宫卒中子宫肌纤维水肿，淤血而影响子宫收缩。

前置胎盘，剖宫产出血原因主要有：（1）胎盘种植于子宫下段，子宫肌层菲薄，收缩力差，血窦不易关闭而出血；（2）胎盘粘连及植入肌层，胎盘剥离时出血；（3）当胎盘附着于子宫前壁时，切开子宫很容易损伤胎盘而出血。

子宫损伤主要发生于产程延长、瘢痕子宫的手术，（1）头盆不称，试产时间过长，子宫下段受胎头压迫，组织缺血、水肿，选择横切口手术时，容易使切口向两侧撕裂，甚至伤及子宫血管；（2）瘢痕子宫剖宫产时，胎头娩出过程中易使原瘢痕切口裂开。

3.2 如何控制剖宫产术后出血量

3.2.1 减少常规止血过程中的出血量，尽管有91.4%的病例使用常规方法止血成功，但部分病例出血量仍超过2000 ml，这可能与止血效果不理想有关。

子宫收缩乏力引起的出血，反复使用缩宫素及其他促进子宫收缩剂而不及时采取其他有效方法，如有一例患者缩宫素用量达100 IU，同时还使用麦角新碱、卡孕栓等而出血不能完全停止并发DIC，行子宫切除术，出血量达5000 ml，有时前置胎盘剖宫产，胎盘粘连进行人工剥离时，剥离面大量出血，反复缝合止血，短时间出血达2000 ml以上，患者很快陷入休克状态。

笔者的体会是：当胎盘粘连行人工剥离过程中出血时，把子宫托出腹腔，术者的左手压住子宫下段两侧，暂时阻断两侧子宫血管进行操作，手术视野清晰，止血速度快，可以明显减少出血量。

本组胎盘因素病例出血量多，这可能与止血时间过长有关。剖宫产术时胎头娩出过程中发生子宫切口撕裂，应及时用卵圆钳夹住出血处，甚至可先行缝合出血点以控制出血，而不应等胎盘娩出后再去处理。

3.2.2 正确使用有效的止血措施 当常规处理方法效果不理想时，应使用其他有效的处理措施，如盆腔血管结扎术及子宫腔纱条填塞术，但本组病例使用率低，而且使用时间晚，大部分病例出血量超过2000 ml才使用，国内胡娅莉等［2］报道，子宫腔填塞纱条是控制剖宫产术中宫缩乏力，胎盘剥离面严重出血的应急措施，且效果显著。O'Lenry［3］采用子宫动脉结扎术治疗265例剖宫产术后出血，成功率95%，且无明显并发症。本组剖宫产子宫切除率为3.2‰，半数以上的病例出血量超过3000 ml，是否存在子宫切除术指征过严问题值得进一步探讨，如对出血过多而保留子宫对产妇的远期影响值得进一步研究。

3.2.3 控制子宫切除术中出血量 子宫切除术是处理严重产后出血，而其他处理方法无效的情况下，为抢救产妇生命最有效的措施，从子宫切除指征分析，胎盘因素为最主要的指征，而且是出血量多，要控制此类患者的术中出血量，对有高危因素的病例术前正确的预测非常重要［4］。本组胎盘植入3例，行子宫切除术，1例术前彩超提示胎盘植入并做好充分准备，出血量为1500 ml，而另2例术前未考虑胎盘植入，术中盲目行人工剥离胎盘导致出血行子宫切除术，其出血量达4000～5000 ml，患者休克时间较长。

3.2.4 减少剖宫产术后大量出血的发生率 本组有16例产妇大量出血发生于剖宫产术关腹以后，其中4例离开手术室后发生或发现的，延长了出血时间，明显增加了出血量。故在手术时要注意：（1）对有子宫收缩乏力病理因素者，如产程长、巨大儿、双胎妊娠、瘢痕子宫等，剖宫产术中注意子宫的收缩情况，术后应常规直肠放置卡孕栓预防产后出血。在具有产后出血病理因素的产妇中，术中30 min经直肠放置卡孕栓1 mg能明显减少产后出血量及产后出血病例的发生［5～7］；（2）前置胎盘特别是中央性前置胎盘，子宫颈口要仔细检查是否有活动性出血，因为有可能发生阴道出血但无宫腔出血而掩盖了出血现象；（3）对有剖宫产史的产妇，术中要常规检查原切口是否裂开；（4）对子宫切口撕裂出血时要用卵圆钳夹住切口，仔细检查撕裂部位，对血管出血要进行单独结扎止血，然后缝合切口，第一针从顶端外0.5～1.0 cm进针，才能避免局部血管回缩，形成血肿。

参 考 文 献

［1］ 乐杰.妇产科学.第5版.北京：人民卫生出版社，2000：244.

［2］ 胡娅莉，周立宛，金溶溶，等.子宫腔纱条填塞术在控制剖宫产出血中的应用.中华妇产科学杂志，1998，33（5）：311.

［3］ O'leary JA.Uterme areery ligation in the control of post-cesarean hemorrhage.J Reprod Med,1995,40（1）:189.

［4］ 郑九生，黄维新.胎盘植入与剖宫产史如前置胎盘的关系初步探讨-附15例临床分析.中华围产医学杂志，2000，3（2）:111.

［5］ 李薇，黄辉.卡孕栓预防剖宫产术后出血的临床观察.实用妇产科杂志，2001，17（3）：140.

［6］ 唐慧.卡孕栓配伍缩宫素预防剖宫产术后出血的疗效观察.中国医药科学，2011,1（5）：96.

［7］ 高湛.米索前列醇配合缩宫素减少剖宫产术后出血的临床观察.中国医药导报，2010，5（15）：56-57.

（收稿日期：2011-07-18）