原发性胃淋巴瘤的诊断与治疗分析
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【摘要】 目的 总结胃原发性恶性淋巴瘤（PGL）的诊治经验。方法 回顾性分析本院经病理证实的原发性胃恶性淋巴瘤患者的诊治情况及分析相关文献报道。结论 PGL应以联合治疗为主，而外科手术仍是联合治疗中不能缺少的重要环节。
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.071 文章编号：1004-7484（2013）-11-6199-01
原发性胃淋巴瘤（PGL）很少见，与胃癌相比，其发病率相对低，大约占全部消化道淋巴瘤的55%-65%，占胃恶性肿瘤的2%-5%，是仅次于胃癌的第二位高发胃肿瘤，其组织学类型主要是非霍奇金淋巴瘤（NHL），霍奇金淋巴瘤（HD）相对来说教较少见，前者又分为淋巴结来源和淋巴结外来源，淋巴结外占25%-50%。长期以来对其治疗问题一直存在很多争议。传统观点认为手术是治愈的最主要手段，但随着对该病发病机制的认识和诊断水平的提高，对其治疗也有了不同的治疗手段，本文对PGL的治疗现状和进展作一综述。
1 原发性胃淋巴瘤的病因
在近10余年的研究中发现幽门螺杆菌（Hp）与胃的淋巴瘤密切相关，有报道称，有>90%的胃淋巴瘤病例中均发现有Hp感染。Stolte等报道了450例Hp相关胃炎中，有125例胃黏膜出现淋巴滤泡组织，提示Hp感染可使本无淋巴组织的胃黏膜产生获得性淋巴组织（MALT）。1991年Wotherspoon等报道110例胃MALT淋巴瘤患者中，101例患者检测到Hp；在临床研究方面近几年来，愈来愈多的研究进一步表明，胃淋巴瘤患者于Hp感染密切相关。
2 原发性胃淋巴瘤的分期及临床特征
原发性胃淋巴瘤患者绝大多数年龄在50岁以上，60-69岁为高发年龄段。男女比例为1.5-1.8∶1，白种人多于黑种人。其临床表现缺乏特异性，临床主要表现为非特异性的消化道症状，如最常见的是上腹部隐痛、恶心、呕吐等。几乎所有病例均可发生腹痛，部位常位于上腹部或脐周，有时可因进食或抗酸治疗后缓解。在所有的胃淋巴瘤患者中，以腹痛和消瘦最为多见.分别占总数的71%-80%和11%-68%；出血者占7%-23%；穿孔者较少见。有些患者在晚期可有腹部肿块、恶液质等表现。上消化道钡餐对PGL的诊断准确率较低，其正确率仅为15%-20%。因此，纤维胃镜是目前最主要的诊断手段。胃镜下PGL常表现为胃腔内巨大隆起性黏膜下肿块，也可表现为表浅小溃疡，同时伴胃壁增厚、僵硬。由于PGL是源于黏膜下层。胃镜组织学活检常取材过浅而影响术前诊断的准确率，故当钡餐发现胃黏膜有多发肉结节，多发溃疡，胃壁内肿块。但蠕动尚能通过，胃镜提示胃多发溃疡，伴粗大黏膜皱襞，局限性或多发肉状结节隆起或肿瘤溃疡多呈火山口状等特点时，应考虑到PGL的可能。另外内镜超声检查对胃淋巴瘤的早期诊断也有所帮助。
3 组织学分类
胃肠道淋巴瘤的分类可参照WHO的B细胞及T细胞淋巴瘤的分类标准。消化道淋巴瘤最常见的病理类型是弥漫大B细胞淋巴瘤，占据了胃淋巴瘤的40%，黏膜相关淋巴瘤占首发胃淋巴瘤35%-40%，滤泡型淋巴瘤于胃中较少见。其他的病理类型包括T细胞淋巴瘤、伯基特淋巴瘤和套细胞淋巴瘤（通常表现为淋巴息肉病），这些类型均比较少见，总和不到5%。
4 抗幽门螺杆菌治疗
随着对MALT淋巴瘤与HP感染之间关系的不断研究，HP感染可以导致MALT淋巴瘤发生的观点已得到共识。Nakamura等的大样本研究发现在61%的原发性胃淋巴瘤患者中检测到HP感染，病变局限于黏膜或黏膜下的病例，低度恶性的胃MALT淋巴瘤病例中阳性率更高。目前对HP致病的详细机制尚不清楚，多数认为HP引发胃MALT淋巴瘤是通过一种继发作用，即能起到一种持续的细胞毒作用，HP特异性激活Th淋巴细胞并使之释放细胞因子，而后者促使B细胞的进一步活化和增生。正是基于这样一个发现，近几年来学者们通过抗HP感染治疗胃低度恶性MALT淋巴瘤，抗HP治疗成功地使淋巴瘤病例得到了完全缓解。
5 原发性胃淋巴瘤的治疗
目前对于胃原发性淋巴瘤的治疗，没有统一和公认的最佳治疗方案。其发病率较低，对其进行前瞻性、随机对照的临床研究比较困难，对其治疗方法和疗效评估仍尚有争议，但其总体趋势是向综合治疗发展，提倡尽量保留胃，提高生存质量根据其临床分期及分类，选择合理治疗方案。
5.1 抗Hp治疗 近年来临床上将抗Hp治疗作为抑制淋巴瘤的有效方法，但抗Hp治疗对浸润胃壁深层的MALT淋巴瘤效果不明显。在正规抗Hp治疗后，约有50%-70%的患者可出现程度不同的消退。因此，正规的抗Hp治疗不仅对接受放化疗的患者非常有效，同样也作为淋巴瘤手术切除后的综合治疗之一。
5.2 手术治疗 长期以来，外科治疗一直作为治愈胃原发性淋巴瘤的主要手段，手术可直接切除肿瘤，便于分级分期、指导下一步的治疗和判断预后，提高病人的存活率。根据具体情况作根治性全胃切除，根治性胃次全切或联合脏器切除。即使手术不能根治仅作主要病变的切除，术后辅以其他治疗也可望获得较好疗效。
5.3 化学治疗 胃原发性淋巴瘤不论是早期还是晚期，术后常规采用辅助化疗，可以增加病人的治愈率，提高病人的生存率。其具体化疗方案应视病情和手术后的状况而定，常用化疗方案有COPP和CHOP方案。
5.4 放射治疗 由于胃原发性淋巴瘤对放疗并不是很敏感，所以目前多主张术后不必做常规放疗，仅将其作为肿瘤在局部复发后的保守治疗措施。
6 结 论
本病对化疗、放疗都有一定的敏感性，如采取手术、化疗、放疗等综合治疗方案，可获得较好的远期治疗效果。本病治疗效果较好，5年生存率明显高于胃癌。根据目前国内对胃淋巴瘤的诊断、治疗和认知现状，我们认为早期诊断、早期治疗仍然是缩短与国外差距的关键，对提高病人的生存率有重要意义。
参考文献
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