产后出血预防与护理措施
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【中图分类号】R473.71【文献标识码】B【文章编号】1672-3783(2012)04-0266-01
胎盘娩出后24小时内阴道流血量达到或超过500L者，称为产后出血。产后出血包括胎儿娩出后至胎盘娩出前，胎盘娩出至产后2小时以及产后2小时至24小时三个时期，多发生在前两期。产后出血往往发病突然而且来势凶猛，常常出于意料之外，如抢救不及时，可直接危及产妇的生命。是分娩期严重的并发症,是产妇四大死亡原因之首，其发病率占分娩总数的2％－3％，由于分娩时测量和收集失血量存在一定的困难，估计失血量偏少，实际产后出血发病率更高。
产后出血是产科常见且严重的并发症,产后密切观察阴道出血、规范抢救护理流程,积极采取相应治疗措施,是提高抢救成功率、挽救患者的生命、减少并发症发生的关键。
1 预防
做好产后出血预防工作，可以大大降低其发病率。预防工作应贯穿在以下各个环节。
妊娠期:做好孕前及孕期保健工作，孕早期开始产前检查监护，不宜妊娠者及早在早孕时终止妊娠。通过产前检查，及早发现并纠正贫血和其他并发症。对具有较高产后出血危险的产妇做好及早处理的准备工作。这类产妇包括：
（1）多孕、多产及曾有多次宫腔手术史者；（2）高龄初产妇或低龄产妇；（3）有子宫肌瘤剔除史；（4）生殖器发育不良或畸形；（5）妊高症；（6）合并糖尿病、血液病；（7）宫缩乏力产程延长；(8) 行胎头吸引、产钳等助产手术助产，特别是合并用宫缩剂更应注意；（9）死胎等。
分娩期：分娩期加强观察，正确的处理、护理三个产程，预防产后出血。已确诊为胎盘早期剥离或死胎者应及早处理，并注意防止发生DIC。
第一产程：加强心理护理，解除产妇思想顾虑和恐惧心理，注意休息，睡眠，加强能量补充，保持精神愉快，避免体力过度消耗，严密观察产程，防止产程的延长，预防滞产发生。镇静剂应用要适当。有诱发产后出血因素者，应做好输液，输血的准备，积极防治子宫收缩乏力。
第二产程：宫口开全后，指导产妇正确应用腹压。勿使胎头娩出过快，胎头娩出后不可忽略胎肩的缓慢娩出。以免软产道的损伤。对双胎、羊水过多、滞产、胎盘早剥、多产及以往有产后出血史者，应安排有较高业务水平的医师在场。有指征者适度作会阴切开或正中切。接产技术操作要规范，正确引导胎头、胎肩、顺利娩出。于胎儿前肩娩出后，立即肌注或静注缩宫素，一般产妇于胎儿娩出后，也常规使用。助产手术时，避免操作粗暴，严格执行操作规程。
第三产程：①对有诱发产后出血因素者，于胎儿娩出后立即静脉注射缩宫素10～20u。②正确处理第三产程，正确判断胎盘剥离征象，在胎盘娩出前不应揉挤子宫或牵拉脐带，以免扰乱正常宫缩。引导适时娩出胎盘。③胎盘娩出后，要仔细检查胎盘及胎膜是否完整，有无遗缺。④仔细测量和认真估计出血量，特别对于少量持续出血者，以免延误病情。注意血液的凝固状态以便及早发现凝血障碍。⑤阴道手术助产后，应常规检查软产道有无损伤。
产后：产后出血多发生于产后2h内，所以尤其在这段时间内要严密观察子宫收缩力及阴道出血量，出血的时间和出血的形式。膀胱充盈更引起出血量多。还应注意失血的全身症状。充分做好输血和急救的准备。
注意：失血较多尚未有休克征象者，应及早补充血容量，其效果远较发生休克后再补同等量为好。早期哺乳可刺激子宫收缩，减少阴道出血量。
配合急救：一旦发生产后大出血应沉着冷静，反应迅速，在针对不同原因采取止血措施同时，立即通知医生，尽快地恢复血容量，维持各组织、脏器的正常功能状态。切勿惊慌失措。立即采取有效的止血措施，并观察止血效果。
(1）子宫收缩乏力：立即以一手在耻骨联合上压制子宫下段，另一手按摩子宫底，压出宫腔内的积血和凝血块，给予缩宫素，肌内或静脉注射、宫底注射。经腹壁按摩子宫底，可刺激子宫，从而使子宫壁血窦闭合。方法：站在患者的左侧，左手在耻骨联合上按压下腹中部，将子宫上推，右手置于子宫底部，拇指在前壁，其余四指在后壁，作均匀有节律的按摩。在按摩过程中应将子宫腔内积血压出，以免影响子宫收缩。在按摩子宫的同时，立即给予肌内注射缩宫素10u.或缩宫素20u加于25％葡萄糖40ml内静脉推注。也可经腹壁直接注入子宫体部肌层（宫底注射）或经阴道注于子宫颈，以加强宫缩。必要时加用欣母沛肌肉注射（有高血压、心脏病、哮喘、青光眼者慎用）。用药后仔细观察，必要时可重复使用缩宫素。
(2）胎盘滞留：①胎盘嵌顿，立即导尿排空膀胱，给予麻醉镇静剂，帮助胎盘娩出，做好阴道手术准备。方法：一手按摩子宫使其收缩，同时轻压子宫底，另一手轻轻牵拉脐带，协助胎盘娩出。②胎盘部分粘连，在无菌操作下，徒手剥离胎盘，取出胎盘和残留的胎盘组织。做好术前准备。③植入性胎盘不能分离，应立即做好腹部手术的准备，进行子宫次全切除术。
(3）软产道撕裂伤：产道撕裂持续出血时必须注意是否有出血的血管，立即钳合血管结扎后，缝合裂伤处，防血肿产生。不钳合血管单缝合伤口，必致继续出血产生血肿。缝合时应按解剖关系对整齐，逐层缝合，尽量做到恢复会阴，阴道原来的形态。
(4）凝血功能障碍：若发现出血不凝，伤口出血持续不止，像细水长流那种，且颜色鲜艳等，立即通知医生，同时抽血作凝血酶原、纤维蛋白原、3P试验等，配新鲜血备用。并确保输液途径通畅。
2 护理
2.1 采取积极有效的急救措施，医护人员必须密切配合，统一指挥，在确定病因的同时争分夺秒进行抢救。
2.2 协助产妇采取平卧位下肢略抬高，给氧气吸入、注意保暖、密切监测血压、脉搏、呼吸、神志变化。观察皮肤、粘膜、嘴唇、指甲的颜色，四肢的温度及尿量，及早发现休克的早期征兆。密切注意子宫复旧情况。
2.3 建立良好的静脉通路(可采取周围静脉留置注射两路输液，必要时腔静静脉插管)，加快输液输血的速度，以维持足够的循血量。
2.4 置导尿管，保持尿管通畅，注意尿量及颜色。做好各种记录，特别是生命体征变化及出入量。
2.5 根据医嘱准确采集各种标本，及时送检。
2.6 根据产后出血的不同原因，给予不同的止血措施。
2.7 积极防治感染、保持环境清洁，室内通风30分钟，每天二次，定期消毒。保持床单的清洁干燥，经常更换卫生垫，每日用0.5%的碘伏棉球擦洗外阴二次，保持会阴清洁，并用有效抗生素。
2.8 提供心理支持，产妇发生大出血之后虽然生命得以抢救，但由于大量失血，可出现严重的继发性垂体前叶血坏死，功能减退，出现各种激素水平下降的状态，称席汉综合症。产妇面临体力差、活动无耐力、生活自理有困难等问题。对上述情况应鼓励产妇说出自己感受，及时给产妇及家属提供心理安慰和帮助，指导其如何加强营养，有效地纠正贫血，逐步增加活动量，促进身体早日康复。
出院指导：嘱其出院后继续观察子宫复旧及恶露情况，并使其明确产后复查时间、目的、意义使其能按时接受检查，以核实其身心康复情况，解决哺乳问题，调整产后指导计划，使其恢复的更好。