食管贲门癌围手术期十二指肠营养疗法
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中图分类号： R735.1 文献标识码： A 文章编号： 1008-2409(2008)03-0596-03
食管贲门癌患者由于进食困难或不能进食、手术创伤大、术后禁食等，使患者的营养供给受 到限制、消耗增大，常伴有体重下降、营养不良、免疫功能低下等，不利于患者康复。十二 指肠营养则是解决上述问题的有效方法，现将食管贲门癌围手术期十二指肠营养的置管方法 、营养配方、管饲时间、优点及并发症的防治等综述如下。
1 置营养管方法
1.1 术前置管法［1］
①术前患者出现梗阻不能进食时，在X线监测下金属导丝引导置入十二指肠营养管，在完善 各项术前准备时可同时纠正患者的营养不良，以利于患者的康复，在深静脉营养未广泛应用 于临床时常用。②将十二指肠营养管（简称营养管）在手术前与胃肠减压管（简称胃管）一 起置入胃内，术中再将营养管送入十二指肠。具体是［2］术前将营养管前端置入胃 管侧孔内 ，捆扎在一起消毒备用，术日晨插胃管时与营养管一起经鼻腔置入胃内，若术前不能通过病 变处，可在术中切除肿瘤后的食管处拉出，术中把装有糖球戳有2~3个侧孔的乳胶指套与 营养管前端固定，用糖球做引导把营养管送至十二指肠远端Treitz韧带附近。这是临床常 用方法之一。
1.2 术中置管法
①逆行胃肠减压法［3,4］：采用常规根治术,术中于胃窦部前壁戳孔置入胃管及营养 管,胃管 置入胃内，营养管通过糖球引导推入十二指肠水平部,两管经左侧肋弓下腹壁穿出固定,术后 持续胃肠减压,可经营养管注入营养液。此法可解决术前插管及术后留置管道引起的不适及 其并发症。但增加二个切口会增加感染机会及胃窦部切口瘘的机会。②食管镜法［5］ ：术前插 胃管，术中将食管镜从贲门口经胃腔穿过幽门到达十二指肠球部，将营养管经食管镜内腔置 入到十二指肠8~10cm，将胃管向胃外牵引出60cm，营养管固定于胃管上，向鼻腔外拉胃管 时带出营养管分别固定在鼻翼两侧。此法术前不用插营养管，术中置营养管时，避免了糖球 挤压损伤幽门粘膜致水肿。但术中加做胃镜亦会增加感染机会，临床很少使用。
1.3 术后置管方法
①盲插法［6］：床旁盲插法是最早采用的插管方法，方法简单常用，但成功率低， 由于解剖 的变化等可引起支气管穿孔、张力性气胸、鼻粘膜严重损伤、食管及十二指肠穿孔等严重 并发症，不主张使用。②螺旋式置入法及pH值测定置入法：较盲插成功率高，但操作难度大 ，与盲插法比较无太多优点，极少使用。③在X线透视下置入法：消化道解剖正常时成功率 较高， 但术后患者正常解剖破坏，插管成功率很低。④经胃镜下置入法：将营养管自患者鼻腔置入 胸胃内，再置入胃镜，用活检钳咬紧营养管置入十二指肠降部。此法直视下操作，并发症极 少，成功率高，没有X线对人体损害。⑤X线下金属导丝引导置入法［7］：X线透视 下了解胸胃 、吻合口、瘘口及幽门口位置，将内置导丝的营养管经鼻腔置入幽门附近，经打襻、旋转， 进入十二指肠降部，如失败可将营养管留在胸胃内，在胃镜下置入十二指肠。此法由于金属 导丝弹性好、显影好，可打襻、旋转，较单纯X线透视引导下置入成功率较高，适用于手术 后期出现吻合口瘘或胃排空障碍或胃壁穿孔等而术前未置营养管或营养管已经拔除限制经 口进食患者。
2 营养管的选择及置入深度
2.1 营养管的选择
营养管大小和质材的选择对患者的舒适度及营养液的选择有较大的影响。最小的内径是1mm 或1.5mm的医用硅胶管［8］，此类管只能适用于管饲配制好的粘性较小流动性好的营 养液，行 营养管较早的张大为［9］认为，管腔直径粗的比细的好，小于0.5cm的管径易堵塞( 当时使用的 是医用塑料管)。大管腔的营养管适用于已加工的食材和原始食材配制的营养液，患者的 心 理及胃肠道较易适应，但会增加患者鼻咽部不适感。总之，应根据术后患者使用的营养液选 择相应的营养管或根据营养管的大小选择营养液。
2.2 置入深度
营养管置入的深度一般是在十二指肠距幽门8~10cm，即十二指肠降部［5,6］或水 平部［4］,也 有置入十二指肠远端Treitz韧带附近［2］，如系全胃切除患者，营养管置入吻合 口下输出段空肠约20~30cm［10］，或直接置入空肠［11］。
3 膳食种类及管饲时间
3.1 营养液
肠内营养膳食种类很多，常分为三大类：完全膳食、不完全膳食及特殊需要膳食。完全膳食 所含的各种营养素全面，临床上最为常用，根据其蛋白质的不同分为要素膳、非要素膳。要 素膳以游离氨基酸或蛋白质消解物、短肽为氮源，以不需消化或极易消化的糖类、脂肪为能 源，配以矿物质、维生素、微量元素，可被肠道完全吸收，商品要素膳在临床上更常用。非 要素膳的氮源为整蛋白，患者需要有正常的消化功能方能被利用，有匀浆膳、牛奶基础膳 、无乳糖膳等。匀浆膳是由天然食物加工混合匀浆而成，国内所用匀浆膳常在营养室配制， 常用奶粉、营养米粉、食盐、藕粉、白糖、豆粉、瘦肉、浓肉汤、鸡汤、猪肝、果汁、蔬菜 、虾仁、植物油等［12,13］，此类食物与常人日常的食谱相近，患者的肠道较易适 应，但制 作较为麻烦。商品型的膳食［14］营养较全面，极为方便，有安素、白普素、 能全力等 ，从蛋白质、淀粉、脂肪到维生素、矿物质、纤维素的补充都全面考虑，使用方便，但患者 的肠道不一定适应，患者的心理也与传统的饮食相差较远，而且费用较高。
不完全膳食分为营养素组件及复合营养素制品，另外还有特殊需要膳食，适合特殊患者的需 要。
3.2 管饲时间
最早是术后6h即滴入生理盐水［15］，术后第1天滴入营养液。也有在术后24h 即直接 滴入营养液［16］,最迟是术后第3天开始滴入生理盐水，术后第4天可开始滴入营养 液［17］。 刘兴玲等认为一般为术后3~5d进行肠内营养为宜,应用吗叮琳能明显促进胃肠功能的恢复， 可提前滴注营养液［18］。全胃切除患者，失去幽门括约肌的抗返流作用，营养液易 返流至食 管影响吻合口愈合，应待排气后再开始滴营养液［10］。Rothine等研究显示， 小肠的蠕 动和肠鸣音在术后2h即已恢复，Page等也认为术后胃肠道麻痹主要在胃及结肠，小肠功能恢 复较早，因此早期肠内营养是可行的［5］。
4 并发症预防及处理
4.1 拔管困难
拔管困难的原因有二，一是糖球过大或没有在指套戳孔，糖球不能溶化造成拔管困难，二是 术中不慎缝合了营养管。对策：糖球以1cm为宜，指套戳孔2~3个，吻合要仔细，有防止营 养管被缝合的意识［19］。出现拔管困难时，延长置管时间继续进食，每天试拔几次 ，缝线在 消化液的浸泡下，对组织有切割作用，在术后3~4周仍无法拔出则自咽部将其剪断，待其自 行脱落或在胃镜直视下拆去缝线拔出［20］。
4.2 自行拔除或不慎脱出
患者烦躁不安未采取有效镇静措施或约束，患者无意识拔出，或清醒患者无法忍 受营养管的刺激自行拔管。不慎脱出原因：①护理操作不当如搬运、翻身时营养管卡在平车 或床缘而拔出；②拔胃管时一同拉出；③固定不妥，胶布松动固定不牢脱出。护理患者时应 有防止营养管脱出的意识，搬运患者时、翻身时注意固定管道，以防脱出，拔除胃管时，一 手将营养管固定，一手将胃管轻轻拔出，患者烦躁时查明原因，适当使用镇静剂，或约束 患者双上肢。
4.3 管道堵塞
①腔内有间段堵塞是管的质量较差，表现为管道欠通畅，插管前要确认管道通 畅。②术中血块堵塞，置管后要及时冲管，术毕返病房再次冲管。③营养液过滤不当，食 物残渣堵塞，营养液用双层纱布过滤，管饲后用50~100ml温开水冲管，特别是自制营养液 要选择相对大内径的营养管，或根据营养管大小选择营养液。
4.4 菌痢及假膜性肠炎的护理
菌痢通常是因为营养液配制或放置过程受污染或管饲用具消毒不彻底所致。营养液现配 现用，配制营养液过程应无菌操作，管饲用具消毒彻底、每天更换可以预防菌痢的发生。 在使用十二指肠营养管的同时，接受大剂量的抗生素治疗，破坏了胃肠正常菌群，出现假膜 性肠炎，倘若在配制营养液过程中不仔细，营养液污染，大量的细菌生长繁殖，可加重肠炎 的发生，在使用过程中勤问、勤看、勤观察，认真鉴别是一般腹泻还是假膜性肠炎。
4.5 腹泻、腹胀
有的患者会出现不同程度的腹胀、腹泻，原因为［14］:①滴速过快。②滴注过早。 ③用量或浓度过 大。④胃肠动力差。⑤温度偏低。⑥个体耐受差异。⑦营养液直接进入十二指肠或空肠，离 开胃酸对食物的消化作用。对策：可减慢滴速或24h匀速滴入，温度在45~55℃［21 ］，减 少用量，降低浓度，管饲胃肠动力药物，更换营养制剂等或使症状减轻消失。腹泻者给以“ 易蒙停”效果显著。
5 十二指肠营养的优点
术后早期十二指肠营养可促进肠蠕动的恢复，减少输液量及补液引起的输液反应、静脉炎等 并发症，避免大量补液所造成的疲劳［10］。与肠外营养比较，肠内营养具有营养均 衡、防止 小肠粘膜萎缩、利于水电解质平衡、降低医疗费用、减少吻合口瘘的发生等优点［14］ 。可提 高糖类的供给，使血糖浓度升高，促进胰岛素的分泌，机体对糖的利用相应增加，脂肪酸利 用下降，从而减少机体脂肪和蛋白质的代谢，利于患者康复［22］。亦可防止由于胃 肠外营养 引起的高渗性昏迷、高血糖等并发症［23］。能增进门脉系统的血流、促进胃肠激素 释放、保 护肠粘膜屏障、减少肠道细菌易位［15］。因此，肠内营养的目的不再是单一地补充 患者的营养.更重要的是保护和支持器官的结构和功能。
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(收稿日期： 2008-03-06)