两种影像学方法对活体供肾的评估

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【摘要】 目的 应用数字化减影肾血管造影术、多层螺旋CT对活体供肾进行评估,并对两种方法进行评价。方法 32例活体供肾者,术前4例采用DSA,、28例采用MSCT评价供肾情况,将两种影像的检查结果与术中所见对比。结果 4例行DSA检查,供者均为单枝动脉,其检查结果与手术所见相符;28例行MSCT检查,22例双肾均为单支动脉,3例两侧均有副肾动脉,2例为左肾双支动脉,1例为左侧主枝和副肾动脉,肾动脉早期分枝5例8枝;一例左肾静脉两支;发现双肾小囊肿9例;左侧输尿管上段扩张1例,左侧双肾盂、双输尿管1例,其双输尿管于骨盆沿并为一枝。术中所见与MSCT术前评估结果一致。术中发现左肾3枝副肾动脉CTA检查未能发现,但均细小。肾脏囊肿较多,但均为较小囊肿,多在0.1~0.3 cm左右,无临床意义。结论 术前采用DSA及MSCT进行供肾血管评价与手术所见一致;MSCT增强扫描能显示肾脏血管、肾实质形态、收集系统以及毗邻器官,同时创伤和并发症较DSA少,操作方便,可作为肾移植活体供者术前评估的首选方法。

【关键词】

活体供肾;多层螺旋CT;数字化减影血管造影术

Evaluation of two imaging methods for renal in living related donors

ZHANG Jie,CAI Xianan,FAN Rui,et al.Department of Urology,The center Hospital of Zhengzhou City,Zhengzhou Henan 450007,China

【Abstract】 Objective To evaluate the application of multislice spiral CT(MSCT)and digital subtraction angiography(DSA)for renal in living related donors.Methods 32 living donors were evaluated.DSA were used in 4 donors,and MSCT were used in 28 donors.The results were compared with that in surgery.Results DSA in 4 donors,all of them were displayed bilateral renal solitary artery and the findings agreed with the surgical results.MSCT in 28 donors,22 of them were displayed bilateral renal solitary artery of them,3 donors had renal accessory in both sides.2 donors had two renal arteries in left renals.1 donors had renal accessory in left sides.8 renal of 5 donors had prehilar branches.1 donors had two renal veins in left.Cortical cyst was found in 9 eases.1 donors had pyelectasis in left.1 donors had double pelvis and double ureter in left.The findings were confirmed in surgery.there were a few litter Cortical cyst and 3 litter renal accessory found in surgery.Conclusion The results of DSA and MSCT were corresponding to that in surgery.MSCT is not injury,convenience and economical.Morever,MSCTcan accurately assess living donor renal vasculature,the upper urinary tract,renal parenchyma and spatial interrelationships of the kidneys and adjacent organ.MSCT can be preferred in evaluating renal vascular in living donors.

【Key words】

Living related renal donor; Multislice spiral CT; Digital substraction angiography

DOI:10.3760/cma.j.issn 16738799.2010.01.65

作者单位:450007郑州市中心医院泌尿外科

活体供肾肾移植术同时关乎供、受体双方的手术风险,尤其是供体的安全。术前对活体供者进行相应影像学检查是评估和保证供体安全、供肾质量的重要手段。我们自2003年至2007年6月行32例活体供肾移植,术前均进行了MSCT或DSA的检查,现将其影响资料进行分析,探讨MSCT及DSA 在活体供肾移植中对供肾进行评估的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我们自2003年6月至2007年6月行32例活体供肾移植,32例活体供者均为自愿捐献,其中男15例,女17例。年龄41~66岁。术前供肾血管评估采用DSA4例,MSCT28例。供受者关系分别为父子、母子、母女、兄妹、兄弟及夫妻。既往均无肝、肾疾病史,移植术前体检无手术禁忌证。

1.2 影像学检查方法

1.2.1 DSA检查方法 采用德国SIMENS Polytron 机行DSA检查,平卧后局麻下,采用seldinger技术,经股动脉穿刺,非离子型造影剂碘海醇以4 ml/s腹主动脉造影,数字减影血管成像。

1.2.2 MSCT检查方法 用SIMENS双层螺旋CT机,扫描条件为120 kV、220 mAs。层厚、层间距1~2 mm,螺距2,重建间隔0.8 mm,CT扫描范围自肾脏上方3 cm至耻骨联合,使用非离子型对比剂(300 mg/ml),总剂量为100 ml,注射速度3 ml/s。延迟25、75 s扫描,要求分期显示肾动脉、肾皮质、肾实质、肾静脉以及肾盂、输尿管、膀胱。将获取的轴位扫描图像数据传送至W4.1影像工作站。

1.2.3 图像后处理技术分别选择动脉期图像或静脉期图像,应用容积重建(volume rendering,VR)、最大密度投影(maxim intensity projection,MIP)、多平面重建(muitiplanarreconstruction,MRP)、表面遮盖(shaded surfaceisplay,SSD)、二维曲面重建(2Dcurve reformating)、肾动脉血管内镜技术对图像进行后处理。

1.2.4 评估方法 由2~3位有经验的影像诊断医师进行图像分析和诊断,并与轴位图像做综合比较。图像分析内容主要有肾脏血管(包括双侧肾动脉、肾静脉的起始点、长度、数量、走行及属支,以及肾血管有无狭窄、钙化、解剖变异等)、肾实质形态、收集系统以及毗邻器官等。

1.3 手术方法 供者取左肾25例,取右肾3例,采用经12肋切口26例,两例脊柱后弯畸形供者,采用肋缘下切口。

2 结果

2.1 32例供者均顺利完成检查,无严重并发症。

2.2 4例行DSA检查,均为早期病例,供者均为单枝动脉,其检查结果与手术所见相符。28例行MSCT检查,共显示动脉64支,22例双肾均为单支动脉,3例两侧均有副肾动脉,2例为左肾双支动脉,1例为左侧主枝和副肾动脉,两例两枝动脉大致相当。肾动脉早期分枝5例8枝,起点距腹主动脉约1.0~1.5 cm。左肾动脉内径为0.53~0.71 cm,长度为2.4~3.5 cm,一例左肾静脉两支;发现双肾小囊肿9例;所有供肾肾实质均未见异常;左侧输尿管上段扩张1例,左侧双肾盂、双输尿管1例,其双输尿管于骨盆沿并为1枝。本组两例供者脊柱后弯畸形。

2.3 4例行DSA检查者,术中血管情况与之相符。28例行MSCT检查者,手术中发现左肾3枝副肾动脉MSCT检查未能发现,1例起自腹主动脉,2枝起自腰动脉,该动脉均细小,所供区域均未超过肾脏表面积十分之一。动脉早期分枝情况、静脉及输尿管术中所见与MSCT检查相符。术中发现0.1~0.3 cm左右囊肿数个。

3 讨论

正常肾脏存在着一定程度的变异,其变异包括血管、引流系统、肾实质等。一组资料显示,供肾异常可达48%[1]。摘取活体供肾前,对供肾动静脉、肾实质形态、引流系统及局部解剖情况的评价对预防术中可能出现的损伤和出血,保证活体供肾者的安全和供肾的质量特别重要。

根据国内学者尸解资料,肾动脉的支数变异多在1~4根之间,1支肾动脉者为48.98%~88.3%。肾动脉的起始多来自腹主动脉,也有少数起始于腹主动脉分支的,其一级分支在肾动脉中点远端多见。肾动脉解剖的变异对供肾的处理具有指导意义[2]。多发性肾动脉的临床意义在于它们可供应多至20%~25%肾实质的血运,一旦其中1支发生病变,将会危及相应肾实质区域的血供,造成相应临床症状[3]。在肾移植中,必须吻合所有肾血管,因为相互交叉的肾内血管供应区域是不存在的。文献报道主肾动脉早期分支(距腹主动脉1.5 mm以内自肾动脉发出,注人肾上极或下极)可达22.7%[4]。

传统的数字化减影肾脏血管造影术(DSA)一直被用于肾脏移植术前供体肾脏血管解剖结构的观察和评估。并视为与其他影像学方法相比较的金标准,它能够准确显示肾动脉、细小分支及肾脏极血管,CTA的小动脉(

MSCT在一次屏气(24~32 s)中即可得到肾脏的连续扫描,保证层面的连续性;无呼吸动度不同导致的层面遗漏;可行4个时相的扫描,扫描采集的数据为容积性;可以在任意水平重建图像;多平面重建与三维重建图像质量明显改善;扫描速度快,可保证在增强扫描的预定时间内显示肾脏及收集系统。它不但可以准确地评估供肾血管的状态,评价肾脏血管的数目、长度和部位;肾动脉的早期分支和副肾动脉的存在与否、肾静脉的变异情况及其他一些异常病变的发现,能够直接显示血管壁钙斑,准确地评价血管壁钙化的厚度及血管腔狭窄的程度。文献报道,MSCTA在发现肾极血管、早期分支以及肾静脉异常的准确性分别为94%、93%、98%[7]。在Kawamoto的研究中副肾动脉与动脉早期分支的检测准确率分别为89%~97%、93%~97%。发现肾静脉变异的敏感度为92%,准确度为99%,变异的肾脏静脉主要包括主动脉周围肾静脉和主动脉后肾静脉。而且MSCT还可以清楚地显示出肾上腺静脉、性腺静脉和腰静脉[8]。在实质期,通过观察肾实质强化程度,有无延迟强化,强化后肾脏大小、形态可以判定肾脏体积和初步了解肾功能状态。还可以运用CT灌注成像评价肾功能。可以了解肾脏的形态、肾门解剖、肾脏集合系统和与周围组织器官的毗邻关系,在肾脏排泄期可以通过观察肾孟解剖、输尿管数量、走行及有无狭窄或扩张等异常改变来评价收集系统。在评估RLD肾脏的同时,可以对同层面其他器官进行观察。

临床应用28例患者,通过图像的相应的后处理、对副肾动脉、动脉早期分支、引流系统均能很好的显示,且与术中情况吻合。文献认为发现在检测肾脏异常血管时,原始轴位图像较为可靠,可以显示VR像无法显示的异常血管,原因可能为纤细的异常血管内造影剂量较少[4]。本组两例供者脊柱后弯畸形,均能与术前根据MSCT情况采用相应的切口及术中处理。因所用螺旋CT的分辨力较低,肾脏一些小的囊肿未能显示,但均为较小囊肿,多在0.1~0.3 cm左右,无临床意义。

MSCT经外周静脉注射造影剂、方便、安全、无创伤。但由于外周靶器官内相对低的造影剂浓度、故对小血管的分辨力没有DSA的分辨力高。随着MSCT工作性能的不断提高,扫描速度会更快,采集的数据会更精确,获取的二维、三维图像质量会更高,多种图像后处理技术的综合运用,会进一步提高MSCT的诊断水平。通过对本组病例的回顾性研究,结合MSCT的优势,作者认为,MSCT可以基本取代DSA对移植前亲者供体肾脏进行综合评价。

参考文献

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[4] 张磊,王淑清,王景宇,等.肾移植活体供者术前多层螺旋CT检查的价值.中华泌尿外科杂志,2007,,25(12):806809.

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[8] Kawamoto S,Montgomery RA,Lawler LP,et al.Multidetector CT angiography for preoperative evaluation of living laparoscopic kidney donors.AJR,2003,180(6):16331638.