自发性食管破裂9例的诊治体会
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摘 要 目的：探讨自发性食管破裂的早期诊断及治疗方法。方法：收治自发性食管破裂患者9例，对其临床资料进行回顾性分析研究。结果：本组9例患者，7例行手术治疗，其中3例急诊行食管破裂修补术，2例行食管部分切除食管胃吻合术，2例行颈部食管旷置及空肠造瘘治疗及二期手术；2例行食管支架置入、胸腔闭式引流；一期愈合5例，二期愈合2例，死亡2例。结论：自发性食管破裂的早期诊断及积极手术治疗能够有效的降低死亡率、提高治愈率。
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.03.149
自发性食管破裂是指因食管管腔内压力骤增致使食管壁全层撕裂的一种胸外科急症，早期极易误诊，病情进展快，发病后如不能得到及时治疗，死亡率为20%～40%。2006年2月～2009年5月收治自发性食管破裂患者9例。现总结报告如下。
资料与方法
一般资料：9例患者中，男6例，女3例，年龄25～52岁，平均36岁。8例为胸段食管破裂，1例为腹段食管破裂；破裂口长度在1.5～8cm之间，大多为3～5cm。入院距发病时间4小时～5天。
临床表现：本病主要表现为剧烈呕吐后出现胸部撕裂样或烧灼样剧烈疼痛，可放射至肩背部或季肋部，约1/2患者有呕血，部分患者伴有气短、呼吸困难、紫绀、休克等症状；查体颈部可触到皮下气肿，X线检查有纵隔气肿、液气胸；口服造影剂可见进入胸腔或口服美蓝液后从胸管引流出来。
治疗方法：本组病例中手术7例，发病24小时内3例行食管破裂修补；4例患者在发病72小时内手术，其中2例行食管切除食管胃颈部吻合术，2例行食管旷置胃造瘘术后二期消化道重建手术；2例患者行食管支架植入、胸腔闭式引流术。
结 果
本组中食管破裂修补3例患者一期愈合；2例食管胃颈部吻合术患者一期愈合；2例行食管旷置胃造瘘术后二期消化道重建手术患者中1例二期愈合，1例因术后脓胸合并多脏器衰竭死亡；2例保守治疗患者1例二期愈合，1例死于呼吸衰竭。
讨 论
自发性食管破裂患者中大多数先有呕吐继而有食管穿孔，典型的临床表现是呕吐、胸骨后痛和皮下气肿三联征。由于大多数患者症状不典型，以致本病的临床误诊率极高，临床上怀疑食管破裂时应及早行X线透视、消化道造影、胸部CT及胸腔闭式引流明确诊断，采取有效的处理措施。
目前本病的治疗方法有多种，但手术仍是首选及主要的治疗手段，手术的早晚决定着治愈率的高低。一般认为，24小时内的患者可直接行一期修补，超过24小时由于局部感染严重不予修补。笔者认为，胸腔及纵隔污染程度除与发病时间长短外还与患者是否空腹穿孔、胸腔是否及时引流有很大关系，临床中超过24小时若胸腔感染不严重也可行食管破裂修补，手术能够彻底清理胸腔，使肺完全复张，避免脓胸的形成，最终达到一期愈合。
对于＞24小时且感染严重患者，多数学者认为仍应积极手术治疗。原因在于手术彻底解决感染源，使纵隔及胸腔感染可得到充分引流；颈部吻合使吻合口远离感染的胸，不易发生感染和瘘；放置营养管及造瘘管可加强患者的营养支持治疗。笔者体会是放置有效的胸腔引流管及冲洗管，术后持续大量盐水冲洗，可以有效的降低胸腔感染防止出现脓胸及相关并发症。
本病保守治疗效果较差，笔者总结原因在于患者体质太差，感染中毒症状无法控制，合并其他基础病容易出现多脏器衰竭。总之自发性食管破裂临床上误诊率较高，早明确诊断，积极手术治疗能够有效的降低病死率，提高临床治愈率。
参考文献
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