急性重型颅脑外伤135例救治体会
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[摘要] 目的：对急性重型颅脑外伤的救治与预后进行分析讨论。方法：对1995年1月~2006年12月我院收治的135例急性重型颅脑外伤进行回顾分析。结果：治愈85例，占63%；好转21例，占16%；死亡19例，占14%。结论：提高院前救治水平，及时纠正休克，避免漏诊，采用综合治疗，防治并发症，处理并发症是提高急性重型颅脑外伤救治成功率的关键。
[关键词] 重型颅脑外伤；治疗
[中图分类号]R651[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）09（a）-164-02
急性重型颅脑外伤原发损伤重，并发症多，死亡率高，是急性颅脑外伤的救治难点，一直为神经外科医师所重视。我院自1995年1月～2006年12月共收治急性重型颅脑外伤135例，占同期急性颅脑外伤住院病例的15.2%，现对该类病例的救治进行分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者包括急性重型闭合型颅脑外伤78例和急性重型开放型颅脑外伤57例，共计135例，其中男性95例，女性40例，年龄6～75岁，平均41.5岁。受伤原因：车祸伤（含火车伤）86例，坠落伤24例，打击伤25例。
1.2 临床表现
本组患者均昏迷，入院时格拉斯哥分级（GCS）评分为3～8分，出现脑疝一侧或双侧瞳孔散大11例，低血压、休克者59例。本组患者中发生颅底骨折64例，颌面部骨折17例，合并胸部外伤31例，合并腹部外伤15例，合并骨折43例。
1.3 影像学资料
本组患者均行CT扫描，有不同部位颅骨骨折者89例，广泛脑挫裂伤38例，颅内血肿29例，硬膜下血肿69例，硬膜外血肿78例，合并蛛网膜下腔出血57例，颅骨缺损19例。
1.4 治疗方法
本组患者入院全都及时采取综合治疗，保持昏迷患者呼吸道通畅，有休克者积极抗休克治疗，对开放性颅内异物、颅内血肿、颅骨粉碎性骨折者，分别行清创术、异物摘除术、颅内血肿清除术、骨折碎片摘除术，脑疝或中线结构移位明显者行去骨瓣减压术。对闭合性颅脑外伤患者，有颅内血肿行颅内血肿清除术；脑疝或中线结构移位明显者行去骨瓣减压术；对合并胸外伤、腹部外伤、骨折者行相应急救处理，待病人病情稳定，条件允许后再进行相应治疗。术后加强全身抗感染、止血、脱水、利尿、激素及全身支持治疗。
2 结果
治愈85例（占63%），好转31例（占23%），死亡19例（占14%）其中死于脑干功能衰竭8例，持续顽固性休克2例，ARDS 5例，多脏器衰竭4例。
3 讨论
我院地处宝成铁路，绵广高速公路和国道108线出口及工矿区、开发区附近，因而火车伤、汽车伤、工伤、高处跌落伤等所致颅脑外伤较多（近年来因打架斗殴所致有所增加）。为了提高急性重型颅脑外伤的诊疗水平，提高治愈率，减少并发症，降低死亡率，自1995年以来，我们注重了全面的综合性抢救处置，取得了一定成效，我们的体会如下：
组建高水平、高素质的全科性专业化急救队伍，要求急诊科的医生必须有较高专业水平和素质，既能做好“院前”急救，又能做好在急诊科的抢救，入院后在条件允许的情况下能迅速完成必要的检查（尽量做到减少病员搬动），必要时直接送入手术室抢救治疗（神经外科医生参加急诊科抢救后并护送病员）。
入院时应明确致伤原因，通过全身体格检查及生命体征的监测，排除胸腹部、四肢、脊柱等部位外伤，以防漏诊危及生命的多发伤。警惕由于患者或陪送隐瞒病史导致误诊。
及时建立和维持有效的呼吸循环功能是提高救治成功率的关键，急性重型颅脑外伤患者多伴有不同程度的意识障碍，需迅速行气管插管或气管切开吸除误吸物并及时给氧，同时急性颅脑外伤患者常伴有失血量大，需迅速建立输液通道行快速输液、输血以纠正缺氧和休克。
急性重型颅脑损伤患者临床表现轻重不一，轻者神志稍有改变，重者就诊时就已发生脑疝。笔者认为对于急性重型颅脑外伤患者，手术指征应适当放宽，达到早期清除血肿和坏死脑组织，减轻继发性脑损伤（脑水肿和脑肿胀）的目的。但是对于非手术治疗的患者应警惕迟发性挫裂伤和迟发性血肿的发生，在损伤早期6 h内CT检查时容易漏诊，某些迟发性损伤应在24 h内及时复查CT。
急性重型颅脑外伤的手术目的主要有两点，一是减轻和预防逐渐加重的脑水肿及颅内高压。二是止血并消除颅内占位效应。术中常规做快速大骨瓣去除开颅，清除血肿，彻底清除坏死失活的脑组织、颅内异物，清创后脑组织搏动出现，脑组织不再膨出。对引起颅内压增高的颅内血肿尤其是有瞳孔散大者需优先清除血肿，但应注意保护功能区脑组织；术毕敞开硬脑膜也是降低颅内高压的措施之一。手术是降低颅内高压、消除脑疝的关键。当然，在手术过程中应当注意：①保护重要的回流静脉，避免因回流障碍引起继发脑水肿，使病情加重；②防止长时间低血压，这样可导致脑血流严重不足而缺氧，导致大片广泛的脑水肿；③由于大量蛛网膜下腔出血而引起广泛脑血管痉挛，而致的脑组织缺氧及广泛水肿。
急性重型颅脑外伤的术后处理是非常重要的环节，主要是预防和控制颅内感染及脑水肿，降低颅内压，预防肺部、泌尿系感染和应激性溃疡，预防多脏器功能衰竭，加强全身支持及神经营养治疗。颅内感染一旦发生对病人威胁甚大，其死亡率在10%~15%左右，加强抗感染是十分必要的，应选用敏感抗生素，必要时可行敏感抗生素鞘内注药。外伤性脑水肿是急性重型颅脑外伤的主要继发性病理改变，术后应早期应用钙离子通道阻滞剂、脱水剂、激素等对减轻脑水肿保护脑细胞；对高热、抽搐、肺部泌尿系统等感染、上消化道出血者均需给予相应对症处理，高度警惕二重感染的发生。对急性重型颅脑外伤病人的合并伤应作及时有效的处理。
总之，急性重型颅脑外伤死亡率极高，病情严重，并发症多，病情复杂。有报告死亡率高达39%以上，抢救治疗必须全面考虑，忽略了任何一点都可能造成极其严重后果。提高院前救治水平，避免漏诊，及时正确的术前、术中和术后处理，防治并发症，处理合并症是提高急性重型颅脑外伤患者救治成功率的关键。
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（收稿日期：2007-04-10）