急诊骨折X线漏诊分析

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摘 要 目的：探讨创伤骨折患者在急诊X线检查时易导致漏诊的各种相关因素，提出防止漏诊举措。方法：回顾性分析急诊骨折漏诊患者的病历资料，对16例初诊漏诊者进行分析，就X线检查漏诊有关因素及预防问题进行探讨。结果：骨折漏诊较广泛，锁骨骨折漏诊2例，肋骨骨折5例，骨盆及腰椎横突骨折漏诊各2例，肘、膝及踝关节各1例，趾骨骨折2例。漏诊原因：①X线检查技术不规范。②骨折部位隐匿或X摄片局限性。③阅片时不够全面细致等主客观原因。结论：提高医生对骨折漏诊相关因素认识，完善X线检查及阅片制度，加强责任心，是降低骨折漏诊发生率，减少医患纠纷的关键。

关键词 急诊骨折 X线 漏诊

骨关节创伤在临床急诊中是最常见的，X线摄片以其简单方便准确而有效，作为创伤骨折患者首选的检查方法。一般骨折依据创伤史、出血畸形及功能障碍等专有体征，X线检查并不难做出诊断，但由于各种原因，漏诊常有发生，且漏诊率不低，对27例骨折漏诊病例回顾性分析和讨论，探讨导致骨折漏诊的相关因素，提出预防漏诊措施，降低骨折漏诊发生率。

资料与方法

2006～2009年收治患者16例，男11例，女5例；年龄9～65岁，平均29岁。全部为多发严重损伤。因病情所限，胸片均采用仰卧前后位。四肢摄片部分采用被动。

结 果

按骨折漏诊部位分类，锁骨骨折2例，肋骨骨折5例，脊柱及骨盆骨折各2例，腕。肘及膝关节骨折各1例，趾骨骨折2例。其中摄片原因漏诊6例，骨折部位隐匿或对位好而漏诊8例，阅片不细致漏诊2例。

讨 论

X线检查技术不规范是急诊骨折漏诊重要原因：导致X线检查技术不规范既有客观方面原因也有主观方面原因，急诊骨伤患者多为交通事故及坠落伤，往往身体多处受伤，伤势严重，患者因疼痛而拒绝搬动检查，或合并昏迷、休克而不能配合检查，往往不能提供良好投照甚至不能完成必要的检查，导致急诊摄片时被动增多，投照位置不标准，骨折漏诊几率增加。此外，急诊摄片时，因强调“急”，对照片质量亦容易放松要求，对一些曝光不足或曝光过度的X线片勉强诊断，增加漏诊几率。

骨折部位隐匿或X线摄片的局限性是骨折漏诊又一原因。X线是平面图像，对于重叠部位骨折显示欠佳。如髋臼后缘骨折，因为髋臼前缘及股骨头遮挡，在良好，曝光合适的X线片上也不易诊断。肋骨的不完全骨折或完全骨折对位好时，骨折线并不显示或被误认为肺纹理影响所致。据统计肋骨骨折X线平片检出率仅84.8%［1］。对于脊柱横突和棘突骨折，X线平片难以显示，漏诊在所难免。

阅片观察不够全面、细致：在急诊患者多或照射部位较多时，阅片容易缺乏条理，受思维定势影响。本组两例锁骨骨折漏诊患者，均是在摄胸部正位片时，因一味寻找肺挫伤及肋骨骨折征象，而遗漏了明显锁骨骨折诊断。此外，当有一处存在明显骨折时，也容易忽略同侧或另一侧同时存在的不明显骨折。

急诊骨折漏诊不可完全避免，据统计5%～10%的几率［2］：造成骨折漏诊原因很多，有病史采集、体格检查等因素，也有临床医师经验、影像学检查等原因，作为骨创伤诊疗中最重要的影像学检查，降低X线漏诊率就能有效降低骨折漏诊发生率。针对本组骨折漏诊原因，就如何减少骨折漏诊提以下几点认识：①提高X线检查技术及责任心。良好的X线片是正确诊断的前提，也是防止漏诊的关键。对照片质量严格把关，不符合诊断要求的片子不勉强诊断；阅片时实行“三查七对”；对于因患者因素不能规范摄片的，一定要强调病情稳定后再次复查或建议进一步检查。②提高阅片水平并实行双签名制度。急诊X线阅片同样应遵循全面观察、重点分析步骤，切忌操之过急，避免定势思维干扰。作出诊断要客观，忌主观武断。实行报告双签名制度，避免个人阅片盲区，进一步防范漏诊的发生。③X线检查要与其他影像学检查相结合。虽然X线作为急诊骨折患者首选检查，但由于X线检查的局限性和部分骨折的隐匿性，X检查阴性并不能完全排除骨折，对于可疑骨折或X线片无异常而临床高度怀疑骨折者，应建议进一步检查。CT或MRI多能发现X线平片不易发现的骨折或骨挫伤以及骨折周围情况。④强调短期复要性。临床中某些新鲜、细微骨折，当时骨折线难以显示，7～14天后，由于骨折端渐渐吸收、错位或因骨痂形成而骨折线变得明显。对于X线平片未见骨折而患者疼痛肿胀等症状不消失者，一定要复查。此举既可以减少骨折漏诊率，也是防范医疗纠纷的重要举措。

参考文献

1 沈毅强,潘兆春,汪维.CR在肋骨骨折成像中的临床应用.中国新医药,2003:2.

2 李莹,翟桂华，耿向苏.创伤骨科急诊入院患者漏诊与误诊的分析［J］.中华创伤杂志,1999,15（4）:523-526.