影响鞍结节脑膜瘤疗效的多因素分析

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摘要：目的探讨鞍结节脑膜瘤的手术方法、注意事项、术后并发症的预防以及多种因素对手术治疗鞍结节脑膜瘤短期和长期疗效的影响。方法6l例病人，均行CT和磁共振成像(MRI)检查。手术采取经翼点或纵裂入路，均在显微镜下切除肿瘤，术后随访5年，记录术前、术后半年、1年、2年、3年、4年、5年的Karnofsky评分，采用多元线性回归分析不同随访时期的疗效与术后短期疗效(X1)、年龄(X2)、病程(X3)、随访时间(X4)、发病年龄(X5)、术前病情严重程度(X6)之间的相关性。结果肿瘤全切除(Simp-sonⅡ级)45例，次全切除16例。术后6例出现尿崩，6例术后视力改善，1例无变化，1例双目失明。得出多元回归方程：=－6.087＋0.250X2＋0.424X2(术后短期疗效)，=2.918X1＋0.802X4＋3.927X4(术后长期疗效)。结论鞍结节脑膜瘤多以视力下降起病，早期多无症状，就诊时多数肿瘤巨大。手术在显微镜下操作，术中注意保护周围结构，尽量减少电凝操作，防止术后出现视力损害或下丘脑功能衰竭。本研究得到的方程有助于对鞍结节脑膜瘤的疗效作出较为准确的预测和评价，具有一定的临床参考价值。

关键词：鞍结节；脑膜瘤；手术；并发症；多元线性回归

中图分类号：R743 12255.2 文献标识码：B 文章编号：1672―1349(2007)04―0304―02

鞍结节脑膜瘤(tuberculum sellae meningiomas，TSM)是指包括起源于鞍结节、鞍隔、前床突和蝶骨平台的脑膜瘤，临床比较少见。我科自1995年―2006年共收治此类病人6l例。本研究对61例接受手术治疗的鞍结节脑膜瘤病人进行了5年长期随访，以探求影响手术疗效的多种因素及其影响力大小，用以指导鞍结节脑膜瘤病人及早正确合理治疗，从而提高鞍结节脑膜瘤治疗效果。

1　资料与方法

1.1　一般资料本组61例病人，其中男32例，女29例；年龄(40～61)岁，平均47.3岁；病程13个月～60个月，平均22.7个月；术前诊断为鞍结节脑膜瘤21例，诊为垂体瘤4例，鞍区脑膜瘤35例，前颅凹占位1例。

1.2　分型及临床表现视力下降28例，头痛35例，记忆力减退22例，闭经泌乳4例，减退9例，多饮多尿1例，视野缺损17例，其中单侧2例，双侧15例，视萎缩8例，水肿2例，l例眼底无变化；毛发稀少、皮肤细腻3例。首发症状：视力下降28例，头痛22例，嗅觉减退2l例。

1.3 影像学检查6l例均行头颅CF检查，显示肿瘤位于鞍上池55例，鞍内4例，鞍内、鞍上池1例，鞍结节、前颅凹1例，肿瘤呈圆形或类圆形、均匀或不均匀的高密度，也可呈葫芦状，无钙化，最大6.0 cm×4.2 cm×3.0 cm。肿瘤呈均匀一致的强化。磁共振成像(MRI)检查显示：肿瘤呈等或稍低T1WI信号，稍高T2WI信号，均匀强化。肿瘤界限清楚，周围无水肿区或水肿较轻，肿瘤多位于鞍上，垂体形态大致正常，4例肿瘤向下至鞍内。部分病例上可见肿瘤向上压迫视交叉及视神经，7例可见肿瘤向鞍旁发展，侵及海绵窦，包绕颈内动脉。

1.4　内分泌学检查所有病例均行内分泌学检查，2例催乳素高于正常，其余病例内分泌学检查结果正常。

1.5　手术方法所有病例均在全身麻醉显微镜下切除肿瘤，手术采取经翼点入路或纵裂入路，骨瓣游离。术中见肿瘤呈肉红色，边界清楚，包膜完整。质地韧、硬或软硬不均，部分可以吸除，血运丰富，由于肿瘤位置深以及周围结构复杂，除非肿瘤很小，一般很难整块全切除，为避免损伤周围的视神经、垂体柄、颈内动脉等，术中多行分块切除，并以生理盐水冲洗，以避免视神经受灼伤；与视神经、颈内动脉或垂体柄等粘连紧密的部分，不可强求全切，可予以保留，并电凝之；切除肿瘤后要充分电凝肿瘤附着的鞍隔与周围硬脑膜。

1.6　统计学处理采用SPSS 12.0统计软件对临床资料进行分析，多元回归分析不同随访时期的疗效

与术后短期疗效(X1)、年龄(X2)、病程(X3)、随访时间(X4)、发病年龄(X5)、术前病情严重程度(X6)之间的相关性，求出多元回归方程。

2　结　果

肿瘤全切除(SimpsonⅡ级)45例，次全切除16例。术后病理报告为合体细胞型57例，上皮型2例，成纤维细胞型2例。6例术后尿崩，(3～20)d后恢复；6例术后1周视力改善，无变化1例，双目失明1例。

对所得资料应用多元回归统计方法进行分析，剔除无关变量，建立最优回归方程并对回归方程式进行线性假设检验，结果为：术后短期疗效回归方程： ＝－6.087＋0.250 X2十0.424X6(F1=20.744，P1＜0.001，R12＝0.430)，术后长期疗效回归方程： 2.918＋0.802X1+3.927X4(F2=116.930，P2＜0.001，R22＝O.810)。

3　讨　论

鞍结节脑膜瘤最早于1921年Holmes等报道10例[1]，TSM相对少见，仅占颅内肿瘤的4％左右。女性是男性的2.06倍[2]，其早期往往无症状，就诊时多数肿瘤巨大，临床上多以视力障碍起病，肿瘤巨大、压迫垂体时可以出现内分泌紊乱症状，本组病例有8例出现视力下降、视野缺损，有4例出现闭经、泌乳。

鞍区肿瘤以垂体瘤多见，脑膜瘤相对较少。TSM与垂体瘤的区别有以下几点：①TSM引起的视力下降，既有肿瘤直接压迫视神经或视交叉所致，也有颅高压、视水肿引起的继发性损伤，大多常自一侧开始，视野缺损也不如垂体瘤典型，常不对称。②内分泌症状少且多不典型。③TSM蝶鞍改变比较少，而垂体瘤蝶鞍呈球形扩大，鞍底凹陷，前床突吸收，鞍背竖直。④TSM在CT或MRI表现为鞍上明显强化的病变。

术前检查中，CT及MRI是最有效、最直接的检查手段。CT主要表现在：①鞍区圆形或椭圆形密度均匀影，脑组织受压移位，脑池变窄甚至消失；②明显的对比增强；③骨质改变不明

显。CT的缺点是增强后肿瘤与周围血管、神经的关系不明确。MRI表现为：①T1wl像上表现为等密度的肿块，脑组织受压移位，可合并有不同程度的脑水肿；②t2WI像上为等高密度影，水肿更明显；③明显增强并可了解肿瘤与周围结构的关系。

外科手术是治疗的首选方法。手术主要根据肿瘤的大小和位置及生长方式来选择，多采取经纵裂入路和翼点入路，因肿瘤与视神经及视交叉的关系多变，因而在切除大型肿瘤时应注意避免损伤。鞍结节脑膜瘤多将双侧视神经挤向外侧，甚至达到颈内动脉的外上方，视交叉受压后移。在手术显微镜下操作，先充分囊内切除肿瘤，然后根据肿瘤与周围结构的具体情况，小心分离肿瘤与周围组织神经、血管的粘连，常能全切肿瘤，至少对视神经减压也比较充分[3]。也有人采取单侧额部半球间人路，认为有以下优点：①手术创伤小，不切断矢状窦；②切除大脑镰前部，手术视野扩大，对鞍背和三脑室下部均有良好暴露；③暴露双侧大脑前动脉、前交通及穿动脉有利于血管保护；④垂体柄在视野中央容易分离和保护；⑤手术操作在第一、二间隙内进行操作空间大，容易切除肿瘤[4]。

由于肿瘤位置深，周围有穿动脉、垂体柄、下丘脑等重要结构，术中应特别注意肿瘤与视径路、颈内动脉、大脑前动脉及其分支、动眼神经、垂体柄及下丘脑的关系。肿瘤基底部的硬脑膜应切除，局部骨质已侵蚀者，需磨除。因手术时间长，出现颈内动脉和大脑前动脉痉挛者，可用浸泡过3％罂粟碱的棉片覆盖数分钟。肿瘤巨大或与视神经、颈内动脉粘连紧密者，以及病人高龄等不利因素，全切除困难者，不应勉强全切，应尽量瘤内切除肿瘤，达到视神经减压的目的。

由于肿瘤早期多无症状，就诊时多数肿瘤巨大，位置深，周围有穿动脉、垂体柄、下丘脑等重要结构，手术全切除困难，术后容易出现并发症。

TSM的并发症除了视力恶化外，还有垂体功能紊乱、下丘脑功能衰竭等。术前视力低于0.05，视苍白、萎缩，都提示神经元受损较重，存活的神经元数量较少或者极少，视力恢复困难[5]。并认为术后病人的视力恢复与手术本身对视神经及其供血动脉的影响也有重要关系，因此手术中应在保护视神经现有功能的前提下尽量切除肿瘤，促进视力恢复。本组1例术前视力左眼0.02，右眼O.06，术后视力继续恶化至失明，也证明这一点。

也有人认为，术后病人出现视力恶化或出现下丘脑功能衰竭，并非视路或下丘脑直接损伤所致，而是供养他们的穿支血管受损的结果[6]。在解剖结构上，颈内动脉床突上段、大脑前动脉、前交通动脉及大脑后动脉发出很多穿支血管，供应视神经、视交叉、视束、垂体柄、漏斗、下丘脑及内囊前部，因此，术中注意保护这些血管对预防术后并发症具有重要的意义。在处理肿瘤时不能过分牵拉，以免拉伤视神经、视交叉的穿动脉，同样对于来自大脑前动脉的穿动脉不能将其电凝，而应沿蛛网膜界面分离，当肿瘤与穿动脉无法分离时为保留视神经的功能可残留溥片肿瘤，同时术中术后还应注意预防和治疗血管痉挛。

鞍区脑膜瘤在出现以下情况时难以全切除：①肿瘤呈扁平生长，质地极硬；②向鞍旁生长侵入海绵窦；③肿瘤侵犯颅底骨质。不能全切时，辅以γ－刀治疗。

由以上回归方程可以看出，应变量鞍结节脑膜瘤术后的短期疗效(Karnofsky评分)

与自变量手术时的年龄(X2)、术前的症状严重程度(Karnofsky评分)(X6)之间存在线性依存关系，判定系数R12＝0.430，说明自变量与应变量之间的线性回归效果较好。由于自变量的偏回归系数均为正值，即手术时的年龄越大，术前的症状严重程度越重(Karnofsky评分越大)，其手术后的短期疗效也较差。反之，手术时的年龄越小，术前的症状严重程度越轻(Karnofsky评分越小)，其手术后的短期疗效也较好。手术后的短期疗效与鞍结节脑膜瘤病程(X3)以及发病年龄(X5)无明显相关性。同样可以看出，应变量鞍结节脑膜瘤手术后的长期疗效(Karnofsky评分)

与术后的短期疗效(Karnof-sky评分)(X1)、随访时间长短(X4)之间存在线性依存关系。判定系数R22＝0.810，说明自变量与应变量之间的线性回归效果较好。由于自变量的偏回归系数均为正值，即随着随访时间的延长、年龄的增长、病程的延长，鞍结节脑膜瘤术后Karnofsky评分也不断增长，手术的长期疗效在逐渐下降。手术后短期Karnofsky评分低者，其长期Karnofsky评分也较低，即短期疗效好者其长期疗效也较好。鞍结节脑膜瘤术后的长期疗效与手术时的年龄(X2)、手术时的鞍结节脑膜瘤病程(X3)、术前的症状严重程度(Karnofsky评分)(X6)以及发病年龄(X5)无明显相关性。

总之，本研究得到的方程有助于对鞍结节脑膜瘤手术的疗效作出较为准确的预测和评价，具有一定的临床参考价值。

参考文献：

[1] Fiume T，AL－Mefty F，Gazzeri R．Diaphragma sellae meningiomas[J]．Journal of Neurcxsurgical Siciences，2001，45(1)：38．

[2] 王忠诚．神经外科学[M]．第2版武汉：湖北科学技术出版社，1998：472―474．

[3]黄绳跃，王开宇,鞍上脑膜瘤[J]．中华神经外科杂志，2003，19(1)：64―65．

[4]　诸葛启钏，吴近森，潘进钱，等．经单侧额部纵裂入路显微外科切除鞍结节和鞍膈脑膜瘤[J]．中华神经外科杂志，2003，19(1)：40―42．

[5] 田作军，林佳平，吴新建，等．影响经手术治疗鞍区脑膜瘤视力预后的因素[J]．中国神经精神疾病杂志，2005，31(2)：122．

[6]　王忠诚，李京生，罗林，等．鞍结节脑膜瘤[J]．中华神经外科杂志，1993，9(3)：129．

作者简介：王绍梁(1956―)，男，毕业于山西医科大学，副主任医师，现工作于山西医科大学第一医院(邮编：030001)；范益民、王宏勤、段虎斌、冉孝龙、连世忠、闫青云、孙之洞、郝解贺，工作于山西医科大学第一医院。