血液滤过在重症急性胰腺炎治疗中的作用

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摘要　目的探讨连续性静脉血液滤过(cVVH)在治疗重症急性胰腺炎中的地位和作用。方法对28例重症急性胰腺炎患者CWH治疗前后生命体征、APACHEⅡ评分、实验室指标的变化、内毒素水平的变化进行检钡4分析。结果CVVH治疗后，重症急性胰腺炎患者前、后生命体征、APACHEⅡ评分、实验室指标的变化、内毒素水平的变化均具有统计学差异。结论重症急性胰腺炎患者采用CWH治疗后，临床症状及相关生命体征及实验指标都得到有效的缓解；治疗中应严密监护患者的生命体征，对指导CVVH参数设定起着关键作用

关键词　胰腺炎；血液滤过；作用

中图分类号　R657.5；R459.5

文献标识码　A

文章编号　1673-9701(2009)08-07-03

急性重症胰腺炎(ASP)是临床急重症，其并发症多，病死率高，其中多脏器官功能障碍(MODS)是其主要死亡原因。目前血液滤过已成为重症急性胰腺炎重要的治疗手段之一。血液滤过能有效清除血浆中的促炎细胞因子，从而控制SIRS，有效治疗ASP。2005年6月-2008年6月，我科对28例ASP患者采用短时血液滤过治疗，取得了良好效果，报道如下。

1材料与方法

1.1一般资料

本组研究对象28例，年龄34～68岁；其中男19例，平均年龄为(51.2±14.7)岁，女9例，平均年龄为(51.4±14.7)岁。均无血液滤过禁忌证。APACHEⅡ积分11～22分；发病诱因：胆石症6例，酗酒7例；高脂饮食11例；原因未明4例。诊断明确后即给予短时血液滤过治疗，血滤时间距发病35h～5d，其中7例伴急性肾功能衰竭(ARF)，9例合并呼吸衰竭，5例合并急性心力衰竭肺水肿。

1.2诊断标准

符合亚特兰大SAP的诊断标准和暴发性胰腺炎诊断及分级标准。全身炎症反应综合征(sIRS)和多器官功能障碍(MODS)的诊断标准参照美国危重病医学会联席会议制订的诊断标准。

1.3治疗方法

1.3.1常规治疗　28例患者均在ICU监护治疗，均给予抑制胰腺分泌措施，包括禁食、液体复苏、胰腺休息治疗、胃肠减压抑酶治疗、预防性运用抗生素、中药治疗、抗感染、解痉止痛、营养支持治疗，合并呼吸衰竭患者行呼吸机机械通气支持治疗。有18例患者行机械通气，呼吸末气道内正压(PEEP)9～17cm H2O；8例行腹腔穿刺引流；9例行急诊剖腹手术，以切除坏死的胰腺组织，进行胰周引流。

1.3.2血液滤过治疗(cVVH)　采用Sledinger技术行中心静脉或外周静脉置管建立血管通路，其中股静脉置管17例，颈内静脉置管11例。使用Baxter BM25连续性血液化系统，AV-600 s型滤器使用日本血浆交换系统(IQ机)。血流量150-180mL／min左右，置换液总量50～60L／次，置换液流量1800～3000mL／h，持续24-30h。用低分子肝素后稀释方式，超滤量根据患者容量负荷及其临床状况调整，治疗时间3～6d。停机指征为：P≤90次／min，呼吸≤20次／min时终止滤过。每位患者根据病情1～4次低分子肝素抗凝或无肝素滤过。治疗前后动脉端取血标本。

1.4观察指标

1.4.1临床指标　CVVH治疗前后，观察患者的：体温(T)、心率(HR)、呼吸频率(R)、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(cVP)、指末氧饱和度(spO2)、清淀粉酶(AMS)、脂肪酶(APs)。

1.4.2器官功能方面的指标　查肝肾功能、神经、精神症状和腹部体征等。

1.4.3行急性生理和慢性健康(APACHEⅡ)评分　判断患者整体病情的变化。

1.4.4生化指标　TB、AST、AMS、pH、HCO-3。

1.4.5炎症介质　检测内毒素。在CVVH治疗前、治疗后4h、24h及72h分别在动脉端取血标本，用紫外分光光度法检测内毒素(试剂盒购于武汉博士德公司)。

1.5统计学处理

采用SAS统计软件进行数据分析，计量资料用t检验，数据以均数±标准差表示，以P

2结果

2.1临床症状、体征改善情况

在CVVH治疗过程中，28例SAP患者呼吸窘迫、烦躁、谵妄、腹痛、腹胀等症状逐渐缓解。有11例休克患者治疗前需用升压药，治疗后有9例患者逐渐减量、停药。7例合并ARF的SAP患者治疗后尿量逐渐增多，肾功能恢复。5例合并急性心力衰竭的SAP患者治疗后肺部音减少，心功能明显改善。

2.2内毒素水平的变化

CVVH治疗前，28例SAP患者血中内毒素水平为(0.26±0.24)EU／mL，治疗4h，内毒素水平降为(0.15±0.07)EU／mL，与治疗前比较差异有统计学意义(t=2.79，P=0.001)，治疗24h，内毒素水平又逐渐上升为(0.25±0.16)EU／mL，72h为(0.23±0.12)EU／mL，与治疗前比较差异无统计学意义(24h：t=0.77，P=0.43；72h：t=0.83，P=0.40)；并且发现更换滤器后内毒素水平再次明显下降，4h后又复升高。

2.3APACHEⅡ评分的变化

CVVH治疗前后APACHEⅡ评分差异有显著性(P

2.4不良反应

有4例患者出现手足抽搐，经静推10％葡萄糖酸钙后好转。4例行气管插管的患者，经CWH治疗后引出血性液体，停用肝素后出血停止。

2.5临床转归

28例SAP患者中21例痊愈出院，存活率为75.0％，7例死亡，死亡患者均合并ARDS，6例合并休克，5例合并ARF，1例合并胰性脑病，1例合并心力衰竭。

3讨论

SAP的主要病理生理变化是胰腺局部炎症反应失控而发展为全身过度炎症反应(sIRs)，从而引发全身毛细血管渗漏和MODS。在SAP早期，促炎细胞因子过度释放，破坏了促、抗炎因子之间的平衡而造成SIRS，甚或出现肺、肾、肝间质水肿和炎性细胞浸润等组织学改变，引起组织间隙水肿加重器官功能的损害，引发了MODS。同时，急性胰腺炎的炎症组织中已活化的中性粒细胞，在受到内毒素的侵袭后，释放大量的毒性物质可引起组织损伤。阻遏和切断上述的过度炎症反应过程，控制SIRS向MODS发展恶化，及时合理处理低血容量是提高治愈率的关键。

3.1CVVH作用机制

3.1.1清除细胞因子　CVVH通过清除急性胰腺炎时过多释放的细胞因子，以达到预防和治疗急性胰腺炎的目的。CVVH通过清除TNF-α、IL-1β、II－6、IL-8和血小板活化因子等细胞因子、炎症介质和酶，从而阻断炎症反应。其作用是通过一定孔径的滤膜选择性地清除血浆中小于滤膜孔径的分子。血滤器的截留分子质量为50kU，由于多种主要的炎性细胞因子分子质量均小于50kU，如TNF-α、IL-6和IL-8等这些细胞因子大多可被血滤予以清除。

3.1.2阻断胰腺坏死和缓解SIRS　胰腺组织的坏死与促炎细胞因子(TNF、IL-8等)密切相关，同时促炎和抗炎细胞因子失衡可导致MODS等并发症。本研究显示CVVH可清除促炎细胞因子(TNF、IL-8等)而升高抗炎细胞因子(IL-10)，从而达到既阻断胰腺坏死，又降低疾病严重度而改善预后。

3.1.3控制MODS发生　CVVH治疗MODS的机制是清除和调控炎症介质的水平，达到促抗炎细胞因子新的平衡。MODS的病死率与脏器衰竭数呈正相关，受损器官4个以上几乎100％死亡。本研究有9例SAP患者3个器官衰竭，经CVVH治疗后存活5例。

CWH具有强大的对流、吸附作用，可有效地清除血液中的大、中分子物质，包括相当数量的炎性介质，能阻断或减轻全身炎症反应过程，具有稳定血流动力学的特点，对心血管系统干扰小，因此能预防或减轻SAP的并发症，同时CVVH能持续地维持水、电解质、酸碱平衡等内环境稳定，为营养支持创造条件。因此在传统治疗SAP的同时行CVVH能缩短SAP病程，明显改善其预后，提高生存率。

3，2血液滤过的时机及方式的选择

目前倾向于早期连续性高容量血滤。本研究中发现血滤开始时间必须控制在发病72h内，超过这一时间，血液滤过则不能发挥其阻断胰腺坏死的作用。