小肠内置管支撑排列术治疗严重粘连性肠梗阻
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[中图分类号] R574.2[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515（2011）-02-084-01
粘连性肠梗阻是肠梗阻的最常见原因，尤其对一些术中发现肠管广泛粘连或虽经多次手术仍无法缓解的肠梗阻处理则更为棘手。我院近6年对8例广泛粘连性肠梗阻病例应用小肠内置管支撑排列术治疗，取得良好效果。现报道如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 本组8例患者，男6例，女2例，年龄9岁-78岁，梗阻与既往腹腔手术有关5例，其中阑尾切除术1例，肠粘连2例，小肠破裂1例，结肠癌1例，均经过1－3次腹部手术。腹茧症并肠梗阻3例，其中2例腹茧症男性患者（26岁、40岁）术前查体发现合并有双侧隐睾。
1.2 小肠内置管支撑排列术适应症：因粘连性肠梗阻反复手术2次以上，尤其一些高龄患者，由于粘连广泛，短期内又经受不起多次手术打击的患者；粘连性肠梗阻术中分离面较大，小肠浆膜破损较多，或肠壁水肿明显，又行小肠部分切除后吻合，再粘连明显或有可能出现肠瘘者；患者粘连广泛、明显，不可避免在粘连松解术后再次出现广泛粘连者；腹腔炎症造成完全或不完全肠梗阻者。
1.3 手术方式
全麻成功后，常规消毒术区，铺无菌单，经右侧腹直肌作切口或原切口疤痕处进腹，至腹膜层时应于相对粘连处小心切开腹膜入腹，进腹后首先分离切口下方粘连，尽量保持肠壁不被分破，找出肠管梗阻部位和原因，如是肠粘连造成的应完全分离粘连，从屈氏韧带开始向远端逐步细心分离小肠粘连，分离时肠管浆膜破损灶均应修补，肠管上多余的纤维索带应予以切除，整个分离过程使用电凝分离以止血和减少渗出。分离完毕后再重新从头理顺一遍肠管，检查松解是否满意及有无出血点。对不能分离的致密肠粘连肠袢，可在保留足够长小肠的情况下切除部分粘连致密的肠袢，或在梗阻上下段肠袢行捷径手术。对身体条件允许的肠绞窄肠坏死者可行一期肠切除肠吻合术，对肠积气积液严重者先行肠减压术以排除肠内容物，减少毒素吸收，改善肠壁的血液循环，减轻腹胀，并用温生理盐水冲洗腹腔，为肠排列作准备。此后切除阑尾（已行阑尾切除者可切开末端回肠），于阑尾残端逆行插入2-3根首尾相接的Fr.16硅胶胃管，胃管连接处要用7号线缝扎固定，并于胃管表面涂上石蜡油，插管时一并在插入部分的胃管上剪取数个间距6－8cm的侧孔以利引流，且侧孔不宜过大，否则排列管会失去弹性，致肠袢形成锐角改变。胃管自远端逆行插入至屈氏韧带下10cm处，并将小肠每15-25cm一组自上而下顺序排列，插管完毕以丝线结扎阑尾残端，并行盲肠浆肌层荷包缝合包埋，将排列管自右下腹麦氏点戳孔引出固定于皮肤上，并将盲肠插管处和腹膜缝合固定，以生理盐水冲洗腹腔，观察肠管无明显扭转后，可清点物品关腹。
1.4 术后处理
（1）适当应用抗生素。（2）加强营养支持治疗。体质差患者可行TPN治疗。（3）持续小肠内排列管负压吸引。（4）坚持腹部热敷，并定期应用开塞露以促进肠功能恢复。（5）视恢复情况于术后20-30天拔除排列管。
1.5 结果
8例患者，有例随访至今未曾复发肠梗阻，2例患者术后反复发作多次梗阻，均保守治疗后缓解。
2 讨论
粘连性肠梗阻可分为先天性和后天性两种。先天性者可因发育异常或胎粪性腹膜炎所致。后天性者多见，常由于腹腔内手术、炎症、创伤、出血、异物等引起，临床上以腹部手术后所致的粘连性肠梗阻多见。本组患者肠管粘连无序，肠管间、肠管与系膜间、肠管与大网膜、肠管与前侧腹膜均不同程度粘连，严重处肠管狭窄或悬吊成角造成梗阻，甚至粘连严重处分离造成肠管多处破裂或者无法分离，只好予以切除。本组患者分离粘连时间150-200分钟。
对于反复发作的严重广泛性粘连性肠梗阻，较有效的治疗方法是小肠内置管排列术。其支撑管选用连接的胃管，其有较好的韧性和弹性，支撑于肠管内不致粘连成团，同时行阶梯状排列肠管后，使分离后的肠管在粘连时支撑肠袢不形成锐角，肠管转角处成钝角粘连固定，排列的肠管接近解剖位置，不易形成扭曲或成角，利于肠内容物向远端运送，术后腹胀轻。术后肠蠕动恢复即可进食补充营养。而且胃管剪取多个侧孔，术后连接持续负压吸引起到了全小肠减压作用，可预防肠瘘发生，腹胀发生少。术后胃肠减压可早期拔除，消除了长期胃肠减压带来的不适。
本组病例证明，从回盲部行肠腔内排列术是目前预防和治疗严重和复发性广泛性粘连性肠梗阻的有效方法，该技术容易掌握，省时，安全，风险性小，在基层医院有很大实用价值。