63例医院获得性念珠菌血流感染的临床特征

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念珠菌血流感染为严重的医院获得性感染，发病率在不断上升，住院患者念珠菌血流感染的发病率高达17.2%[1]。念珠菌血流感染的病死率居高不下，其病死率在29.8%～80.6%[2-4]。本研究回顾性分析了浙江中医药大学附属第一医院2009年至2012年医院获得性念珠菌血流感染病例的临床特征，以及影响预后的相关因素。

1资料与方法

1.1一般资料

对2009年1月1日至2012年12月31日符合医院获得性念珠菌血流感染诊断患者的临床和实验室资料进行回顾性分析。收集资料包括人口学特征、基础疾病、是否留置中心静脉导管和导尿管、机械通气、胃肠外营养、抗菌药物的使用和患者确诊后28 d的生存情况等数据，所有数据均来自医院信息系统。

1.2医院获得性念珠菌血流感染诊断标准

住院48 h后新出现的发热等感染表现，同时血培养结果1次或1次以上显示念珠菌阳性者为院内获得性念珠菌感染病例。多次血培养念珠菌阳性的患者，以其首次阳性时间为准。多次血培养结果1种以上念珠菌阳性者以首次阳性菌种为准。

1.3统计学方法

采用SPSS 17.0软件分析数据，正态分布计量资料使用均数±标准差（x±s）表示。分类资料采用χ2检验28 d病死率危险因素分析采用多因素Logistic分析，以P

2结果

2.1患者基础特征

医院获得性念珠菌血流感染患者共63例，平均发病率0.44/1000例入院患者，趋势分析显示，4年间念珠菌血流感染发病率呈上升趋势（P

2.2基础疾病和潜在危险因素

63例患者均存在一种或多种基础疾病和高危因素，21例（33.33%）为糖尿病患者、中枢系统疾病20例（31.75%）、慢性阻塞性肺病（COPD）19例（30.16%）、实体恶性肿瘤16例（25.40%）、血液恶性肿瘤10例（15.87%）、循环系统疾病8例（12.70%）。在念珠菌性血流感染发生前：有56例（88.89%）患者在30 d内使用广谱抗菌药物，34例（53.97%）胃肠外营养治疗，15例（23.81%）使用糖皮质激素，10例（15.87%）患者接受化疗治疗；59例（93.65%）留置深静脉导管，35例（55.56%）有导尿管，34例（53.97%）进行有创机械通气（表2）。

2.3分离菌株分布情况

首次血培养阳性结果中，17例（26.98%）为白色念珠菌。非白色念珠菌所占比例由高到低依次为：滑念珠菌16例（25.40%），热带念珠菌16例（25.40%），光滑念珠菌8例（12.70%），其他念珠菌6例（9.52%，包括季也蒙念珠菌3例，葡萄牙念珠菌1例，埏沫念珠菌1例，角膜假丝酵母菌1例）。8例（12.70%）同时合并细菌性血流感染（4例为泛耐药的鲍曼不动杆菌，3例为耐泰能的肺克，1例为铜绿假单胞菌），均发生在ICU。白色念珠菌的呈逐年下降趋势（2009年17.65%、2010年35.29%、2011年29.41%、2012年17.65%），而滑念珠菌且逐年上升（2009年6.25%、2010年12.50%、2011年31.25%、2012年50.00%）。从科室分布上，39例（61.90%）发生在ICU，其中确诊为导管相关性血流感染10例（25.64%）；9例（14.29%）发生在血液科；5例（7.93%）出现在肿瘤科。在ICU中，白色念珠菌11例（28.20%），滑念珠菌8例（20.51%），热带念珠菌7例（17.95%），光滑念珠菌8例（20.51%），其他念珠菌5例（12.82%）；血液科9例为热带念珠菌。

2.4治疗情况

7例患者在出现寒颤、高热等临床表现时，经验性选择了合理的抗真菌药物治疗。确诊后均抗真菌治疗，其中氟康唑23例、二性霉素B 2例、伊曲康唑10例、伏立康唑11例和卡泊芬净17例；2例伏立康唑和4例氟康唑出现肝功能损害而改为卡泊芬净；各抗真菌药物治疗后28 d的病死率差异无统计学意义。38例患者在感染治疗过程中拔除深静脉导管，其中12例为导管相关性血流感染。

在63例念珠菌血流感染患者中，28 d的病死率为41.27%（26/63），归因病死率25.4%。各菌株28 d病死率如下：白色念珠菌35.29%（6/17），滑念珠菌43.75%（7/16），热带念珠菌31.25%（5/16），光滑念珠菌62.50%（5/8），其他50.00%（3/6）（表3）。分析念珠菌血流感染患者28 d病死的危险因素，单因素分析显示年龄≥70岁、确诊血流感染后中心静脉未拔出、胃肠外营养、合并细菌性血流感染、ICU获得与28 d病死率有关。将单因素分析中P

本研究发现医院获得性念珠菌血流感染的发病率为0.44/1000例入院患者，且4年间呈稳步而显著的上升，和国内报道相近[5]，明显高于芬兰（0.026/1000～0.03/1000例入院患者）[6]，而低于意大利（1.73/1000例入院患者）[7]。不同的发病率可能与不同研究人群的年龄、基础健康状况和血培养的水平等因素相关。61.90%（39/63）念珠菌血流感染发生在ICU，其中导管相关性血流感染占25.64%（10/39）；血液科和肿瘤科各占14.29%（9/63）和7.93%（5/63）。这些科室的患者存在留置深静脉导管、广谱抗菌药物使用、胃肠外营养、化疗等高危因素，

随着抗真菌药物的广泛应用，白色念珠菌呈下降趋势，滑、光滑以及热带等非白色念珠菌感染明显上升[8]。据报道在念珠菌血流感染中，非白色念珠菌高达82%[9]。一些医疗措施和患者的基础疾病可致不同的念珠菌感染，如滑念珠菌感染与深静脉导管留置和胃肠外营养密切相关[10]，热带念珠菌感染与血液恶性肿瘤有关[11]，而光滑念珠菌感染与抗真菌药物的暴露有关[12]。本研究支持上述观点：白色念珠菌和非白色念珠菌分别占26.98%（17/63）和73.02%（46/63）；滑念珠菌血流感染中14/16，深静脉导管和和9/16实施胃肠外营养；9例血液恶性肿瘤患者念珠菌血流感染均为热带念珠菌。

本研究中念珠菌血流感染28 d的病死率41.27%，略低于其他研究。非白色念珠菌血流感染的28 d病死率高于白色念珠菌血流感染（43.48%和35.29%），但差异无统计学意义，笔者发现确诊后未拔除中心静脉导管是念珠菌血流感染患者28 d病死的独立危险因素。深静脉插管（CVC） 破坏皮肤黏膜屏障防御功能的完整性，致使真菌寄植在CVC，导致导管相关性念珠菌血流感染，本组研究中19.05%的念珠菌血流感染为导管相关性血流感染；此外非导管相关性的念珠菌感染中，念珠菌易粘附在导管壁上形成生物被膜，念珠菌不易被抗真菌药物所清除。美国感染病学会侵袭性念珠菌病指南中推荐在念珠菌血流感染患者中尽可能拔除深静脉导管[13]。此外，合并细菌性血流感染也是念珠菌血流感染患者28 d病死的独立危险因素。8例合并细菌性血流感染菌株均为多重耐药菌（4例为泛耐药的鲍曼不动杆菌，3例为耐泰能的肺克雷伯氏菌，1例为铜绿假单胞菌）。张黎等[14]认为念珠菌血流感染和多重耐药细菌的血流感染是由于长期暴露于广谱抗菌药物有关，此类患者治疗困难，预后差，病死率高。

本研究未开展念珠菌的药敏实验，确诊后均选择了经验性的抗真菌药药物治疗，但各抗真菌药物治疗后28 d的病死率差异无统计学意义。美国报道光滑念珠菌对氟康唑和伊曲康唑的耐药率分别为11.9%和59.9%，热带念珠菌对氟康唑和伊曲康唑耐药率6.2%和22.5%，其余菌株对氟康唑、二性霉素B、伊曲康唑、伏立康唑和卡泊芬净的耐药率均低于5%[15]。国内专家建议，临床上应用氟康唑、伊曲康唑等药物进行早期经验性治疗，如临床疗效反应不佳时，应及时更换两性霉素B或脂质体、伏立康唑、卡泊芬净等药物[16]。

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（收稿日期：2013-05-09）

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.12.029

科研基金：浙江省科技厅公益性技术应用研究计划项目（2013C33180）

作者单位：310006浙江省中医院重症医学科（吴建浓，江荣林，朱美飞），院感科（干铁儿），细菌室（曹俊敏）

通信作者：江荣林，Email：

p1420-p1423