取环致子宫穿孔、肠穿孔2例报告
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1病例资料
病例1：患者28岁，孕1产1主因取环器嵌顿2小时于2013-4-1，17：25入院，患者平素月经规律，2009年剖宫产一女婴，末次月经2013-3-21，于2小时前在当地门诊取环时，取环器嵌顿不能取出，患者腹痛，被动急来我院，不伴有恶心呕吐等症状，行B超检查提示：宫内正常节育环，取环器于子宫前壁达浆膜层，活动时可见肠管随之在动，以子宫穿孔，取环器嵌顿收住院。入院查体：T37℃P86次/分BP140/80mmHg心肺未见异常，腹部平坦，下腹有压痛，无肌紧张，肠鸣音正常，妇科检查：阴道通畅，宫颈光滑，取环器嵌顿其中，辅助检查：血常规WBC11.0×109/L，HGB106g/L。初步诊断：取环器嵌顿子宫穿孔？瘢痕子宫住院后请外科会诊，组织科内讨论后，不能强行取出取环器（因为乡村医生极力要求把取环器取下来再说）根据B超检查很可能已穿孔，强行取出有可能出现出血，肠穿孔腹膜炎，我们处于被动状态，再者对患者不利，决定行剖腹探查术，于2013-4-1 18：00请外科一同手术，取膀胱截石位，探查见子宫后倾位，前壁下段子宫膀胱腹膜反折处即原有疤痕处，偏左有穿孔，取环器已钩住肠壁拧在一起，在直视下指导台下医生，逆向转动取环器，摘下肠管，退出取环器，在破口处见节育环尾丝，用止血钳取出，破口约1×1 cm，用可吸收线间断缝合2针，探查肠管破口约1×1 cm，距回盲部约1.3米，行修补术，其余肠管未见异常。术后禁食3天，术后第二天排气，恢复顺利，7天拆线愈合良好出院。
病例2：患者26岁，孕1产1主因取环后腹痛2天，腹胀1天于2013-7-13 12：00入院，患者2010年1月顺娩一女婴，末次月经2013-6-21，患者于2天前在当地门诊取环，当时腹痛剧烈伴恶心呕吐，未成功取环，并给予输液止痛治疗，腹痛2天后出现腹胀而来我院，自发病以来，患者精神欠佳，恶心呕吐，昨日大便一次，有排气。B超提示：盆腹腔游离液体，宫内节育器，行腹穿抽出7毫升淡黄色液体，以腹痛待查子宫穿孔肠穿孔急性腹膜炎收住院。入院查体：T36.2℃P80次/分BP90/55mmHg心肺听诊未见异常，腹部稍膨隆，未见肠型及蠕动波，有压痛反跳痛及肌紧张，肠鸣音弱，妇科检查：阴道通畅，宫颈肥大，子宫正常大小，压痛，双侧附件未触及异常包块，辅助检查：血常规WBC12.9×109/L，N91.9%HGB119g/L，穿刺液镜检白细胞满视野，红细胞（+），蛋白定性（++），胸腹联透提示：两肺心膈无著变两膈下大量游离气体。初步诊断：子宫穿孔、肠穿孔、急性腹膜炎、请外科会诊及科内组织讨论决定急诊手术，于2013-7-13，17：00请外科一同行剖腹探查术，打开腹腔可见黄色粪染液体溢出，吸出液体约3000毫升，探查距回盲部约1米处有约2×2破口，有肠内容物流出，行修补术，继续探查距上一破口15处有1×1破口，行修补术，其余肠管未见异常，探查子宫见前壁下段有0.5×0.5裂口，有渗血可吸收线缝合一针，两侧附件未见异常，生理盐水甲硝唑反复冲洗盆腹腔，待冲洗液变清后关腹。术后患者恶心呕吐给予胃肠减压1天，禁食水4天，术后4天排气，开始进流食，饮食逐渐恢复，术后7天拆线切口渗液，8天切口裂开，每天进行换药，术后半月患者自述活动时腹痛，休息后好转，考虑肠粘连，给予理疗及中药治疗，有所好转，于8月16日切口愈合。患者有情绪，时有腹痛，要求去省医院检查，于8月21日去省二院行CT检查提示：肝右后叶下段见一类圆形囊样低密度灶，考虑积液可能，肠系膜密度增高，子宫周围结构稍紊乱，宫内可见节育环影，子宫左旁可见一环形高密度影。追问病史患者于2010年3月在该门诊上环，第二次上站时发现无环，于2011年1月又在该处上环。行腹部平片检查证实为两个圆环，患者情绪激动要求取出盆腔的环，和患者及家属沟通，环在盆腔已有一段时间，不是现在的事，等到体质恢复后随时可取。患者于8月22日出院。
2讨论
宫内节育器放取手术操作要点：①严格控制禁忌证。严重全身疾病，生殖器肿瘤，生殖器官炎症，月经过多经期延长或不规则出血。②放置时间。常规为月经干净后3-7天，流产后来过一次月经，产后满3个月或转经子宫恢复正常者，剖宫产术半年后，根据情况可考虑放置，放前3日无性生活。③查清子宫的大小、方向、倾屈度和宫颈长度。④哺乳期子宫薄软和剖宫产后子宫壁有疤痕要高度警惕，操作要轻柔，防止子宫穿孔。⑤取环困难时，必须查明原因和确定环的位置，决不可在宫腔内盲目地进行在粗暴操作，以免发生脏器的损伤。子宫穿孔多发生于宫内节育器放置术时，少见于宫内节育器取出术中，近年来有可能剖宫产率增加，疤痕子宫增多，增加了上环、取环的风险，每个妇科医师均应熟练掌握，手术难度不大，但在施术过程中责任心却非常重要，一定要把“小手术”当作“大手术”做，稍一马虎即可发生大祸，一定要按操作规范去认真施术，一定要检查子宫位置及大小，切不可粗暴，尤其对子宫本身存在高危因素者（如哺乳期、疤痕子宫、子宫过度倾屈者、多次人工流产史、子宫畸形等）更不能掉以轻心，比如疤痕子宫当你取环时有可能遇到前壁下段疤痕，而你误认为取到了环，用力或多次在一个地方钩而致穿孔，取不下来不可怕，可以在B超下去取，或换人来取，有可能一下子就取出，因为人走熟路，越取不下来越在那个地方取而致穿孔。如果感觉有穿孔迹象及时检查治疗，不能害怕检查出问题害怕出事而拖延，有问题就是有问题，你躲过初一躲不过十五，还不如早发现早治疗，给病人减少痛苦。就这两例穿孔患者而言，早发现早治疗的患者恢复快痛苦小，等到出现腹膜炎，使患者恢复慢并发症多如切口愈合不良，远期并发症有肠粘连肠梗阻等，第二例虽然子宫没有疤痕，而是哺乳期上环穿孔无症状未发现，直到本次术后才发现，我们的失误是术前腹透B超未发现两个环。
参考文献
[1]曹泽毅.中华妇产科学.北京：人民卫生出版社，1999：2400.
[2]郑怀美，田.妇产科手术失误及处理.昆明：云南科技出版社，1998：249.