子宫动脉栓塞介入术治疗宫颈妊娠大出血1例
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【中图分类号】R713.4【文献标识码】A【文章编号】1672－3783(2012)05－0461－01
我院收治了1例宫颈妊娠大出血，对其进行子宫动脉栓塞介入治疗后 效果良好，报道如下.
临床资料
患者26岁，G2P1,，因停经48天，无痛性阴道流血9天加重3小时，伴头昏乏力。2009年6月19日就诊于我院门诊，以“难免流产收，中度贫血”收入院。体格检查:T36.5℃
P100次/分 R21次/分 BP90/60mmhg 。一般情况差，中度贫血貌，神志清楚，对答切题，自行入院。心律齐有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。腹平软，未见肠型及蠕动波，肠鸣音4次/分，余无特殊。。妇科检查:外阴血染，经产型，阴道内大量鲜红色血液，伴凝血块，宫颈肥大呈桶状，3点处有凸出欠平整。见宫颈外口有活动性鲜红色血液流出，有肉样组织镶嵌入宫颈外口。子宫体大小正常，表面光滑，活动好，无压痛。双附件区无压痛，未扪及明显包块。辅助检查:B超 子宫平位，大小4.9cm×4.7cm×4.4 cm形态规则，肌层回声均质，内膜厚1.4cm,宫腔内未见孕囊回声。 宫颈厚4.5cm，三点处可见1.5cm×1.2cm×1.1cm 低回声团块，回声杂乱，宫颈口有赘生物。血β-HCG 1860.2mIu/ml. 血RTHB 81g/ L WBC5.7×10/L。血型 B型Rh阳性。凝血四项:正常.病理检查:见宫颈腺体及绒毛组织。诊断:1:宫颈妊娠2:中度贫血处理 积极完善相关术前检查，在输液备血的情况下行子宫动脉栓塞术，并行宫颈管搔刮术，术中在宫颈三点凸出部局部注射甲氨蝶呤50mg，刮出组织送病理检查。
手术方法
常规消毒铺敷，局麻下行股动脉穿刺置入导管鞘，再置入导管，至左侧髂内动脉前支行髂内动脉造影，见子宫动脉增粗迂曲，于鞘管内注入明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉，栓塞后再次于导管内注入造影剂，未见左侧子宫动脉显影，证明栓塞成功，同法处理右侧。术后1 .患者卧床休息24小时，穿刺部位沙袋压迫4小时，右下肢伸直8小时。密切观察穿刺部位有无出、，渗血，右侧足背的动脉搏动。2 注意观察有无误栓佂象，如盆腔器官坏死、下肢坏疽。3 抗感染、退热等对症处理。 4 予以补液输血等支持治疗。
讨论
子宫颈妊娠是异位妊娠中发生率很低但很危险的妊娠类型。占妊娠的1:1000-95000，在异位妊娠中小于1%。宫颈妊娠的形态学特征为滋养层侵润性，破坏性生长至宫颈壁组织内，形成胎盘植入或许胚囊植入，因宫颈组织仅含有15%的肌肉组织，其余为无收缩功能的纤维结缔组织。当宫颈妊娠发生自然流产，或误刮时，因宫颈组织收缩力弱，不能迅速排出妊娠产物，开放的血管不能关闭而发生大出血。
宫颈妊娠的原因尚不清楚，可能与以下因素有关:(1)受精卵运行过快或发育迟缓，子宫内膜纤毛运动亢进或子宫内膜异常收缩。(2)宫腔炎症、刮宫、引产或剖宫产引起的内膜面瘢痕或粘连。(3)子宫发育不良，畸形、子宫肌瘤引起子宫腔变形。(4)助孕手术的应用 IVF-ET（体外受精与胚胎移植）
临床表现与诊断
临床表现(1) 停经史 该患者停经48天(2) 早期无痛性阴道流血，出血时间5-12周。个，多见于6-8周。(3) 轻微下腹痛。(4) 刮宫时出血凶猛，难以控制，严重者休克甚至死亡。
阴道检查 (1) 宫颈膨大甚至宫颈大于宫体，宫颈管及宫颈外口明显扩张，增大的宫颈与正常宫体或稍大的宫体呈葫芦形。(2)宫颈管内可见胚胎组织或胎盘组织 (3) 宫颈内口关闭
病理学标准 (1)胎盘附着部位必须找到宫颈腺体 (2)胎盘组织或胚囊紧附着宫颈 (3) 胚囊或胎盘位于子宫血管进入宫颈口处以下 (4) 宫腔内无孕囊。
B超检示 子宫大小正常或轻度增大，宫腔内无孕囊。
血β-HCG检测 子宫颈妊娠血β-HCG水平高低不一，1000-100000u/L,与孕龄及胚胎是否存活有关。宫腔内妊娠48小时血β-HCG上升66%，子宫颈血运差，宫颈妊娠48小时血β-HCG滴度上升50%。
宫颈妊娠明确诊断后的1. 对未出血者可以先在宫颈局部一次性注射甲氨蝶呤50mg，或一次性肌肉注射50mg,或每天肌肉注射20mg连续5天后使胚胎死亡，周围绒毛组织坏死后行宫颈管搔刮，这样可减少出血。2. 对于开始出血且出血较多者，在术前备血输液的同时行双侧子宫动脉栓塞术，栓塞术后再搔刮宫颈管清除绒毛及周围组织，可以减少出血，达到治疗目的，并减少子宫切除的风险。3 子宫动脉栓塞介入治疗宫颈妊娠出血既能栓塞血管，有效阻塞出血血管，达到止血目的，有能保证前毛细血管丛的血流通畅，而避免子宫壁、膀胱、臀肌、皮肤的坏死，介入治疗有简单、安全、创伤小疗效好的特点。
参考文献
［1］人民卫生出版社《妇产科学》第七版，主编 乐杰
［2］陈春林 放射介入治疗在异位妊娠中的应用［J］ 实用妇产科杂志。2006.22(4):200-202
［3］欧俊 吴效科周珊英。异位妊娠的治疗现状［J］中国实用妇产科杂志。 2003. 195:309-312.
［4］陈龙输卵管插管治疗输卵管妊娠的临床应用
［5］《现代妇产科手术与技巧》人民军医出版社 主编史常旭
作者单位：550001贵阳市贵阳现代女子医院