跟骨骨折内固定术后切口缘皮瓣坏死的可能原因及处理

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【摘要】 目的 探讨跟骨骨折切开复位内固定术后切口缘皮瓣坏死的可能原因及治疗方法。方法 分析42例跟骨骨折切开复位内固定术治疗后发生术后切口缘皮瓣坏死的8例患者的与切口缘皮瓣坏死相关的可能原因及其治疗情况。结果 8例切口皮缘坏死，坏死率为19.05%，坏死部位均为以L形拐角的近端为顶点的两端，局部解剖及伤情因素仍是造成皮瓣坏死的主要因素。结论 注重围手术期的处理及规范手术操作，可以降低皮缘坏死率。

【关键词】 跟骨;骨折;骨折固定术;内外科皮瓣;坏死

Possible Causes of flap margin necrosis resulted from internal fixation for calcaneal fractures and management LUO Wei, CHENG Ming-hua, XIAO Xun-gang. Department of Orthopaedics, the first people's Hospital of chengzhou, chengzhou,Hunan, 423000,China

【Abstract】 Objective To explore possible causes of flap margin necrosis resulted from internal fixation for calcaneal fractures and management of the flap margin necrosis. Methods Forty two patients with calcaneal fractures had been treated by open reduction and internal fixation between Aug.2005 and Nov.2010. Eight cases out of the forty two patients had suffered from flap margin necrosis. The possible causes and management of flap margin necrosis had been analyzed. Results Out of the 42 patients, 8 cases had suffered from marginal necrosis of skin incision, accounting for 19.05%. The proximal top site of L-shaped turning was the location of necrosis. Regional anatomy and the status and the degree of injury were the main causes of flap necrosis. Conclusion Standardizing perioperative management and undergoing delicate surgical procedures may reduce the occurrence of skin flap necrosis.

【Key words】 Calcaneus; Fractures; Fracture fixation; Surgical flap; Necrosis

跟骨骨折是关节内骨折，致残率较高［1］，跟骨骨折的发生率有逐年增高趋势。近年来手术内固定方法在临床应用较为广泛，手术降低致残率的同时手术所引起的并发症问题也逐渐受到关注，其中切口的皮缘坏死则是跟骨骨折中较为常见的术后并发症［2］，这就使得探讨皮缘坏死的可能原因，从而据此采取相应的预防处理措施显得尤其必要。本研究就2005年8月至2010年11月对42例跟骨骨折sanders2、3、4型患者进行手术内固定治疗的皮缘坏死情况进行分析和总结，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 42例跟骨骨折中，男30例，女12例，年龄18～56岁，按照sanders CT分类，2型16例，3型24例，4型2例，致伤原因均为高处坠落伤，骨折均为闭合性，皮肤出现张力性水泡12例。

1.2 术前准备及治疗 所有患者均给予消肿治疗，视肿胀情况给予患肢抬高，加压包扎，伤后72 h内给予冷敷，72 h后给予热敷，静脉滴注20%甘露醇250 ml，β-七叶皂甙钠20 mg，1次/d,3 d。12例出现张力性水泡者局部碘伏消毒后用无菌12号针头刺破排除积液，局部换药并全身应用抗生素预防感染。手术时机一般为伤后7～14 d，患足肿胀消退，局部皮肤出现“皱皮征”时。

1.3 手术方法及技巧 采用腰麻或硬膜外麻醉，取侧卧位，压力75 kPa气囊止血带置于股根部，切口取跟骨外侧“L”形切口，该手术入路的切口纵臂位于跟腱和腓骨长短肌之间，水平臂位于足背和足底皮肤之间，即沿所谓的赤白交界走行，这样切口位于2个血管区的交接处，确保了切口的两边都能得到最大的血液供应；骨膜下锐性剥离掀起皮瓣，显露距下关节和跟骰关节，以3枚克氏针固定于跟骨掀起皮瓣帮助扩大显露，避免反复牵拉。内固定材料为钛跟骨板，放置时必须使跟骨板被皮瓣覆盖，不在切口正下方。植骨材料为同种异体骨块。见有出血点使用双极电凝止血，分皮下及皮肤两层间断缝合切口，宽1 cm橡皮片头端置于皮瓣下，尾端露出切口，利于引流，加压包扎切口止血。均不采用石膏外固定。

1.4 术后治疗 术后卧床，注意患肢保温，应用药物消肿及改善循环，术前1 h至术后体温正常全身应用抗生素预防感染；保持切口引流通畅，避免血肿形成，及时更换辅料，术后48～72 h，见无明显渗出后拔除引流条，伤口20 d拆线。加强生活护理，平衡饮食，忌烟酒。

2 结果

所有患者均采用外侧切口，术后均给予随访，时间1～6月。通过随访发现，42例中8例切口皮缘坏死，坏死率为19.05%，坏死部位均为L形拐角的近端顶点处；8例患者均为男性且有均有吸烟史20余年；8例中有5例年龄大于45岁，2例大于40岁，另1例为36岁；3例术后2 h即见皮瓣血运较差，5例术后切口48 h后仍有渗血，但当时皮瓣未见明显坏死迹象；34例未发生皮缘坏死的病例中有13例术后切口48 h后仍有渗血。皮肤出现张力性水泡的12例中5例出现皮缘坏死；42例患者中12例体重指数（BMI指数、体重-体表面积比）超标，有2人体重指数超标者发生皮缘坏死。皮缘坏死的8例中，2例经过换药愈合，6例在术后3个月取出内固定物经清创后切口愈合，取出内固定物前未采用植皮或者皮瓣移植；未出现骨髓炎病例。

3 讨论

3.1 局部解剖因素 跟骨为由薄层骨皮质包绕丰富的松质骨组成的不规则长方形结构，跟骨外侧软组织较薄，皮肤移动性较小，骨折后跟骨宽度增加，外侧壁突起，松质骨渗血多，极易导致局部软组织迅速肿胀，足骨筋膜室张力增高，严重者出现张力性水泡，张力性水泡的形成不仅延缓手术时机而且给手术带来风险。由于跟骨外侧皮肤移动性较小，一旦皮缘坏死，缺损区不易通过游离周围皮瓣来代替。足外侧血供系由腓动脉及其分支供应，此动脉大约位于腓骨肌腱后下方1 cm的位置，并与之有大致相同的走行。在外侧手术入路时，上述结构容易损伤导致足外侧血供障碍［3］。本组坏死部位均为L形拐角的近端顶点处提示局部解剖因素是影响伤口愈合的主要危险因素之一。

3.2 皮缘坏死的高危因素 闭合性跟骨骨折手术时机一般选择为伤后7～14 d，患足肿胀消退，局部皮肤出现“皱皮征”时。本组病例均使用气囊止血带，术中手术时间应尽量缩短，这样缩短了止血带的应用时间，减少了阻断皮瓣血供应的时间［4］。对于出血点应该使用双极电凝止血，双极电凝是通过双极镊子的2个尖端向机体组织提供高频电能，使双极镊子两端之间的血管脱水而凝固，达到止血的目的。它的作用范围只限于镊子两端之间，对机体组织的损伤程度和影响范围远比单极电凝方式要小得多。缝合时适当缝合皮下，可以起到减缓皮肤张力的作用。切口处应加压包扎并放置引流条，加压包扎既能起到止血目的，又能使皮瓣与骨膜紧密贴附在一起，避免积血形成血肿，引致感染。不采用石膏托固定，可尽早指导患者主动伸屈活动脚趾，可以促进血液循环，利于消肿［5］。本组皮肤出现张力性水泡的12例中5例出现皮缘坏死提示伤情是影响伤口愈合的主要危险因素之一。本组8例患者均为男性且有均有吸烟史20余年。本组3例术后2 h即见皮瓣血运较差，5例术后切口48 h后仍有渗血，但当时皮瓣未见明显坏死迹象，说明术后切口渗血时间延长对切口愈合亦有不利影响。42例患者中12例体重指数（BMI指数、体重-体表面积比）超标，有2人体重指数超标者发生皮缘坏死，说明体重指数超标不是皮缘坏死的高危因素。

3.3 皮缘坏死的相应处理措施 一旦出现皮缘坏死，要充分引流，换药时清除坏死组织，不要过于扩创，避免加大皮肤缺损区。只要引流充分，也没有必要提前拆除缝线，通过缝线拉拢住皮缘，同样可以避免扩大皮肤缺损；并且要控制感染，加强换药，做药物敏感试验选用有效抗生素［6］。如果接骨板没有，通过肉芽增生及上皮细胞的爬行，部分患者创面可以愈合；如果有接骨板不多，通过上述处理，创面也有缩小甚至愈合的可能［7］。如果创面长期不愈，需手术取出接骨板，清创，通过直接缝合或者皮瓣移植来覆盖伤口［8］。

总之，足跟切口部位解剖特点决定了足跟部皮肤极易出现坏死、感染、不愈，加上个体外伤后皮肤条件差、末梢循环不良、长期吸烟致血管条件欠佳，如果患者又营养不良等因素叠加，就可导致跟骨切口不愈。

参 考 文 献

［1］ 何升华, 陈达山, 吴小海, 等.跟骨骨折的治疗选择.临床骨科杂志,2005,8（1）:43-45.

［2］ 杨晓东, 鲍丰, 黄洪斌,等.手术治疗移位的跟骨关节内骨折.临床骨科杂志,2004,7（4）: 398-399.

［3］ 孙克洪, 郜晏星, 沙明,等.内固定治疗跟骨关节内骨折.临床骨科杂志,2004,7（4）:444-445.

［4］ 陈旭宏, 鲍丰, 张根福,等.关节面塌陷性跟骨骨折的手术治疗.临床骨科杂志,2005,8（1）:41-42.

［5］ 张复文, 徐斌, 卜海富.手术治疗有移位的跟骨关节内骨折. 临床骨科杂志,2005,8（2）: 107-109.

［6］ 白建忠, 陈舰.跟骨关节内骨折的疗效评估.临床骨科杂志,2005,8（3）: 205-207.

［7］ 丁孝意, 薛文, 汪玉良.跟骨钛钢板内固定治疗移位的跟骨关节内骨折.临床骨科杂志,2005,8（2）: 131-133.

［8］ 谢秉局, 李方才.切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折.临床骨科杂志,2005,8（1）:38-40.