纵隔内肿瘤误诊2例

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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.01.137

病历资料

例1:男,11岁,因反复右侧胸腔积液9年。外院胸片示“胸腔积液,性质待查”。多次行胸腔穿刺、抗结核治疗后胸腔积液反复出现来我院求治。查体:左颌下、左腋下及右腋下各可及2～3个黄豆及花生粒大小淋巴结。左肺叩诊清音,呼吸音清。右肺腋中线第Ⅲ肋间隙以下,后间胛线第Ⅵ肋间隙以下叩诊呈实音,呼吸音减弱,两肺未闻及干性音。心脏、肝、脾检查正常,腹水征(-)。查:PPD试验阴性,肺吸虫皮试阴性,肺吸虫抗体IgG、IgM均阴性。胸水常规示:黄褐色微浑液体;蛋白:阳性(+),红细胞216×106/L;白细胞:1250×106/L;分类:淋巴0.15,中性0.82,间皮0.03。胸水LDH 192IU/L;白蛋白31.4/L;抗结核抗体阴性,培养未见细菌生长,未查见瘤细胞。ESR、肝、肾功,心肌酶谱未见异常。胸、腹部CT报告:纵隔右侧软组织肿块,考虑淋巴管瘤病,病变累及膈下(右侧);纵隔及双侧腋窝内淋巴结多个,0.5cm左右。在B超引导下经皮行囊肿内穿刺活检,囊肿内液体常规提示:黄褐色浑浊;红细胞:37 500×106/L;白细胞:1 250×106/L;分类:淋巴0.17,中性0.83。蛋白:阳性43g/L;葡萄糖4.9mmol/L。细胞学诊断示:血性背景中查见少量淋巴细胞,未见明显瘤细胞。病理诊断报告提示:纤维组织及增生的脂肪组织可见少许增生、扩张的淋巴管,管腔内可见淋巴细胞及红细胞,周围局部间质淋巴细胞浸润明显,结合临床表观,考虑淋巴管可能性大。转外科手术,术后病理证实为淋巴管瘤。

例2:患者,男,4岁8个月,主因反复咳嗽3周,加重伴乏力2周。院外诊断“心包积液、胸腔积液”并治疗2周无效入住我院。查体:脉搏132次/分,精神差,稍哭闹,查体欠合作。双侧颈静脉怒张,右胸廓稍膨隆。双侧呼吸动度不对称,右肺叩诊清音,呼吸音清。左胸肋间饱满,左肺腋中线第Ⅵ肋间隙以下叩诊实音,呼吸音减弱。心前区无隆起,未触及震颤,心率132次/分,律齐,各听诊区未及杂音,未闻及心包磨擦音。肝肋下4cm,质韧,缘锐;肝颈静脉回流征阳性。余(-)。实验室查肺吸虫皮试阴性,血沉、嗜酸性粒细胞绝对值正常。肌钙蛋白0.45ng/ml;心电图示:窦性心动过速,心电图大致正常。心脏B超示:心包积液(少量);前上纵隔占位性病变;下腔静脉受压。胸部CT提示:双侧胸腔积液(以左侧为著);心包积液;前上纵隔增宽,有巨大占位性病变,位于胸腺部位,不除外淋巴瘤等病变可能;右上肺压迫性膨胀不良,实变。经B超引导下前上纵隔肿物穿刺活检报告:(前上纵隔)胸腺瘤(淋巴细胞型)。转外科手术,术后病理证实为胸腺瘤。

讨 论

早期诊断与治疗有重要意义,但小儿纵隔肿瘤早期病理呈缓慢进展,临床症状多不明显。当肿瘤增大压迫邻近脏器如心、肺时,表现为胸腔积液、心包积液、心动过速;肿瘤压迫腔静脉,表现为颈静脉怒张、肝颈静脉回流阳性。有报道小儿原发性纵隔肿瘤无症状率达38%～50%,亦无特征性表现。①由于肿瘤向邻近组织器官压迫、浸润,多出现心包积液,X线片上肿瘤与积液重叠,易漏诊。②未能及时做胸部CT,胸部CT可发现较深部位的病灶。③本文2例以多浆膜腔积液发病,儿科医生多从肺吸虫、结核考虑,医生对纵隔肿瘤的可能性和警惕性不足,也是造成容易误诊的原因之一。临床上对小儿久治不愈的反复呼吸道感染,或与呼吸道感染无关的气急、咳嗽以及出现心包、胸腔积液时,应引起重视,及时拍胸片或胸部CT检查,以排除纵隔占位性病变。

参考文献

1 王德元.胸部肿瘤学.天津:天津科学技术出版社,1994,3:190.

2 张海波,徐志伟,苏肇伉,丁文祥.72例小儿肿瘤的诊治.上海第二医科大学学报,2001,21(1):42-43.