闭合性腹部损伤早期诊断经验体会
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【摘要】 目的 探讨闭合性腹部损伤的诊断及治疗。方法 对近5年来诊治的25例腹部钝性损伤患者诊治情况进行总结分析。结果 治愈20例（2例保守治愈），2例死亡，术后转院3例。结论 对腹部钝性损伤的患者，要严密、仔细观察病情，尽早作出诊断，有手术指征及时探查处理，避免漏诊腹腔内脏器损伤，造成严重后果。
2002年2月至2007年6月，我院共收治闭合性腹部损伤患者25例，保守治愈2例、剖腹探查23例，其中剖腹后无需特殊处理2例，需手术治疗21例、2处以上损伤3例。回顾总结5年来的诊治经历，简要报告如下。
1 临床资料
1．1 一般资料25例中，男17例，女8例；年龄16～50岁，损伤原因： 交通事故伤15例，殴打致伤6例，其他致伤4例；按内脏损伤的种类统计如下：脾破裂14例，肝脏破裂1例，肠系膜破裂1例，胰腺损伤1例，小肠破裂4例，胃破裂2例，腹膜后血肿1例。并发症：骨盆骨折1例，四肢骨折5例，尿道损伤1例，出血性休克5例。
1．2 诊治情况 伤后就诊时间1～24 h，就诊至手术时间为30 min～30 h，大部分在1～5 h 内。有2例保守治疗，23例开腹手术治疗。
2 结果
25例中治愈20例 (其中2例保守治愈)，3例因术后病情较重自动转院，2例因外伤性肝破裂及腹腔内多脏器损伤导致出血性休克、多系统器官功能衰竭死亡。
3 讨论
我院地处市中心，近年来交通事故日益增多，同时现社会矛盾因素多，斗殴致伤等造成腹部闭合性损伤呈逐年上升趋势，现依据本组病例诊治情况,并结合有关文献，对腹部闭合性损伤的早期诊断、术中处理要点进行讨论。
3．1 早期诊断 闭合性腹部损伤主要为钝性伤，多因坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等钝性暴力所致。常见的受损内脏依次是：脾、肾、肝、胃、小肠等，而胰腺、十二指肠、膈、直肠等脏器由于解剖位置较深，故而发生损伤几率较低。有报道[1]各内脏损伤的机会为：脾26．2％、肾24．2％、小肠16．2％、肝15．6％、系膜2．5％、胰1．4％、膈1．1％。 腹部闭合性损伤的早期诊断是抢救生命的关键，必须密切观察伤情变化，重复使用各种检查手段，以减少误诊和漏诊。早期诊断的主要目的：有无腹腔脏器损伤，尽早作出是否开腹探查的决定。
3．2 鉴别诊断 主要是实质性脏器与空腔性脏器损伤的鉴别诊断。实质性脏器损伤多指肝、脾、胰腺、肾及大血管的损伤；空腔脏器损伤多指胃、肠道、胆道等的损伤。详细询问受伤史(部位、暴力的方向、大小)和仔细查体是腹部闭合性损伤诊断最基本的方法。
3．2．1 临床表现及体征 实质性脏器损伤以腹腔内或腹膜后出血为主要临床表现，多为出血性腹膜刺激征，腹胀早期出现，腹痛呈持续性，一般不很剧烈，易早期出现出血性休克、贫血、血压进行性下降、烦躁不安等。空腔脏器损伤，早期腹膜炎症状不明显，多表现为体温、脉搏逐渐上升，腹痛渐剧烈，腹肌紧张和压痛明显，腹膜炎疼痛。随着病情发展，渗出物增多时，则变为化学性腹膜炎，最终致细菌性腹膜炎、感染性休克。实质性脏器损伤，体征最明显处多是损伤所在部位。如右肩部放射性疼痛多提示有肝损伤，左肩部放射性疼痛多提示有脾损伤，而空腔脏器损伤者腹腔内多有游离气体。
3．2．2 实验室检查 实质性脏器损伤多有红细胞、血红蛋白、血细胞比容等数值明显下降，白细胞计数略有增高；空腔脏器损伤白细胞计数明显升高。
3．2．3 辅助检查 B超对实质性脏器损伤确诊率在90％以上，可发现直径1~2 cm的实质内血肿，并可发现包膜连续性中断和实质破裂等情况。腹部X线站立片对空腔脏器穿孔、血尿对肾损伤、CT对后腹膜血肿都有确诊价值。3．2．4 诊断性腹腔穿刺术 实质性脏器损伤腹腔穿刺能抽出不凝固血液(若为凝固血液，则为误入血管所致)；空腔脏器损伤多能抽出胃肠内容物。诊断性腹腔穿刺对判断有无内脏损伤是最简便、快速、有效的首选方法，阳性率达90%以上。腹腔穿刺灌洗(DPL)发现少量出血，灌洗液碱性磷酸酶测定对早期空腔脏器穿孔有诊断价值。
4 诊治中的注意事项
4．1 早期诊断问题 腹部损伤早期伤情不明显，症状不典型，必须严密观察病情变化，并根据需要作再次检查，在防止漏诊、误诊中起着至关重要的作用。
4．2 合并症及多发伤、复合伤的存在 腹外其他部位严重损伤引起的心源性休克、颅脑损伤等。掩盖了腹内症状体征，转移了医患双方对腹部的注意力。复合伤是指两种或两种以上致伤因素作用于同一个体所致的损伤，多发伤则是多个部位或器官同时发生的损伤。本组死亡2例即属此类。复合伤多病情险恶、休克严重，或伴有意识障碍。检查诊断时亦不能满足已明确的诊断，应注意多发伤的存在，在腹部探查时切不可满足某些已发现的脏器损伤，忽略其他脏器的详细探查，应特别提出的是胰、十二指肠、膈肌的损伤。
4．3 不宜把腹腔穿刺阳性作为剖腹探查的绝对指征 腹腔穿刺阳性有肯定的诊断价值，阴性则不排除内脏损伤的可能，必要时需重复进行。要加强伤情估价，在不遗漏重要损伤的前提下，降低阴性探查率。在我国现有的诊断手段情况下，大多采取积极探查方针，据估计约有5%～10%的阴性探查，另有15%～20%虽有脏器损伤，但伤情轻微，无需剖腹，如挫伤、浆膜脏器损伤、小血肿等。本组有3例。
参考文献
1 石美鑫. 实用外科学.人民卫生出版社,2003:11.