高龄老人高血压病的社区管理/程庆砾
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高龄老人在发达国家通常是指80岁以上的老年人，在发展中国家是指75岁以上的老年人。随着社会经济和医疗条件的改善，人口寿命不断延长，预计到2020年，80岁以上者将占全国老年人口的12.37%。国外研究显示，高龄人群高血压的患病率高达90%，北京在8年前的一项调查结果提示高龄老人高血压患病率为67.17%。由于年老体弱，行动不便，绝大多数高龄老年患者均在社区生活和就诊，因此社区医疗管理对高龄老年人高血压的防治尤为重要。明确高龄老人高血压病的判断标准
高血压判断标准 目前，高龄老人的高血压诊断标准与其他人群是相同的，平均收缩压>140mmHg，平均舒张压>90 mm Hg，即可以诊断为高血压。由于在普通患者中白大衣高血压的发生率较高（约30%左右），因此，欧洲高血压学会根据诊室测定血压和家庭自测血压的不同，将血压状况分为以下几类。
正常血压：诊室血压
白大衣高血压：诊室血压≥140/90mmHg，家庭血压
隐蔽性高血压：诊室血压
可疑高血压：诊室血压≥140/90 mm Hg，家庭血压≥135/85 mm Hg。在可疑高血压状况下需要反复测定数次，确定后才能诊断为高血压。
2012年加拿大的高血压指南关于诊断程序中表明，诊室血压仅表现为高血压急症时才立即诊断为高血压并进行相应治疗，否则均应安排再次就诊，在下次就诊时诊室血压≥180/110 mm Hg或诊室血压在140～179/90～109 mm Hg伴有靶器官损伤、糖尿病或慢性肾脏病时可以确定有高血压，否则需要安排患者第三次门诊，如收缩压仍>160mmHg，舒张压仍>100 mm Hg时可诊断为高血压；或者让患者在家庭自己监测血压，如家庭收缩压>135 mm Hg，舒张压>85 mm Hg则可以诊断为高血压；或者直接安排患者行24小时动态血压监测，如在清醒状态下，收缩压>135mmHg，舒张压>85 mm Hg则可以诊断为高血压，否则均应持续随访，不宜随意诊断为高血压。
对高龄老人诊断高血压应谨慎 由于高龄老人对环境变化较为敏感，“白大衣现象”更为严重，诊室血压常常不能反映其血压的真实情况，在判断高龄老人血压状况时应该注意采用24小时动态血压监测或家庭自测血压的数据；高龄老人对药物也敏感，因此对高龄老人高血压的诊断更应谨慎，避免因为误诊，或使用较大剂量的降压药物而造成隐蔽的低血压状况或增加药物的不良反应。在这一方面，社区医师的定点和定期家庭随访对高龄老人血压的诊断和监测具有较明显的优势。
治疗高龄老人高血压病应采取个体化、分级达标策略
高龄老人高血压的特点通常是病程较长，收缩压明显增加，脉压差明显增大，血压波动范围大，非杓型血压和晨峰现象常见，常用的药物或单用药物通常难以控制血压。此外，高龄老人常有多种疾病和多重危险因素并存，靶器官损伤明显，心、脑、肾血管事件发生率高，降压治疗困难且风险较大，尤其是伴有慢性肾脏病的老年人，由于肾功能受损，药物在体内的代谢过程通常有较大的改变，容易出现药物蓄积或药物不良反应。在临床上，对高龄老人高血压的治疗往往会出现两个极端，一是害怕降压治疗的不良反应而消极对待，二是过于积极强化降压，力求尽快“达标”。这两种情况均可能给患者带来不良影响，因此，高龄老人高血压治疗目标的问题一直是临床上争议的焦点。
事实上，由于高龄老人本身情况的复杂性，其血压的控制目标不可能有标准固定值，在临床上需要根据患者的情况综合考虑后才能确定。目前我国老年高血压治疗的专家共识建议对高龄老人应采取个体化治疗、分级达标的治疗策略：首先将血压降低至
治疗高龄老人高血压病应该注意药物安全性及有效性
药物安全性
平稳降压安全治疗高血压首先是降压要平稳，即尽量避免明显血压的波动，用药应从小剂量开始，即先使用常规剂量的一半，根据患者的反应再仔细调整药物剂量或种类，不要急于达标。在临床上需要避免出现所谓“血压正常的急性肾损伤”，即降压速度过快导致肾功能的损伤，尤其是在慢性肾脏病患者中，降压速度过快，如在短期内平均动脉压下降>14 mm Hg，即使血压仍在正常范围内，也可以使患者在慢性肾脏病的基础上出现肾脏灌注下降，导致急性肾损伤的发生，进而加速慢性肾脏病进展。
对于非杓型血压和血压晨峰现象，首先应根据24小时动态血压的变化情况合理用药和安排服药时间，如可在晚睡前口服长效降压药，以缓慢降低夜间高血压并抑制晨峰现象，在临床上较为平稳的药物可选用氨氯地平和氯沙坦钾片等，如果无效，再考虑改用其他药物。
注意：多数老年人在晨峰现象后血压可明显下降，最近的研究发现，约72.8%高龄老人有餐后低血压表现，尤其是早餐后血压的变异是发生心血管事件的危险因素。因此，对于高龄老人晨峰现象应仔细观察，不要急于用药，如果血压过高，可小心加用短效降压药，同时监测血压，及时调整相关药物。
尽量避免药物的不良反应和药物间的相互作用
高龄老人常有多器官疾病，用药繁多复杂，容易发生药物问的相互作用，高龄老人对降压药物的不良反应表现也明显高于其他年龄患者，因此采用小剂量起始用药、简单用药，必要时联合用药，仔细观察不良反应等措施均可避免不良反应的发生。若治疗过程中出现头晕、性低血压、心绞痛等症状时应及时调整降压药物剂量。另外，慢性肾脏病患者由于肾功能损伤更容易发生药物间相互作用，因此，老年患者在服用其他对血压有影响的药物时应注意监测血压变化，及时调整用药剂量和时间。
药物有效性
要合理选用降压药物这样才能保证患者的生活质量，减少各类并发症。事实上，临床常用的利尿剂、钙离子拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）及B受体阻滞剂对于高龄老人高血压的治疗均有效。
利尿剂：由于降压效果好且价廉，利尿剂可能是目前社区老年高血压患者最常用的药物，尤其是女性患者更多使用。
注意：①高龄老年患者常常由于行动不便，每日水摄入较少，多数老年人存在有潜在的低血容量状况，此时应用利尿剂可能容易发生性低血压，引起老人跌倒，严重者可加重肾脏缺血，引发脾脏损伤；②长期使用噻嗪类利尿剂可引起血尿酸水平增高，也可导致糖尿病患者出现胰岛素抵抗的情况，此外老年人常常因为骨关节疼痛使用非甾类抗炎药物，这些药物可能会降低噻嗪类药物的降压效果；③对于肾功能不全的老年患者，使用醛固酮拮抗剂容易引发高钾血症。
钙离子拮抗剂（CCB）：由于降压效果迅速，CCB在患者中使用较为普遍，但是CCB常有踝部水肿、心率加快等不良反应，应该提前向老年患者说明。以减轻其心理负担。此外，短效CCB，如硝苯地平等降压速度较快，在老年患者中容易引起低血压反应或肾脏灌注的损伤，应尽量避免使用。
ACEI、ARB：ACEI、ARB由于有良好的器官保护作用，降压作用平稳，目前也深受老年患者的欢迎，在临床上用量较大，尤其是高龄高血压患者伴有慢性肾脏病、心功能不全或心肌病时，常优先考虑使用ARB、ACEI等药物
注意：①由于有1/3老年患者常伴有肾脏疾病，对有肾功能损伤的患者在初次使用此类药物时一定要监测血钾和肾功能的变化。②最近的一些临床研究发现，ACFI和ARB联合使用可能会增加高钾血症和肾损伤的发生，也容易出现低血压状态，故目前不建议ACEI和ARB联合使用。
α受体阻滞剂或β受体阻滞剂：在高龄老人中一般不推荐单药使用α受体阻滞剂或β受体阻滞剂降压治疗，通常是与其他药物联合使用。α受体阻滞剂容易引起性低血压，故在高龄老人中要慎用。
患者用药的依从性是药物有效的前提保证在临床上必须根据老年患者的社会经济状况合理选药、针对患者对诊治的诸多想法多加沟通、对于有记忆困难的患者可以制作药物用法提示单供老人使用等等，以上各种方法均可行之有效地提高治疗的依从性。
应注意心理、精神因素对血压的影响对具有心理问题的老年患者多加引导，对于有严重焦虑情绪的老年难治性高血压患者可加用氯美扎酮等精神调节药物。
总之，高龄老人高血压患病率高，合并症多，诊断和治疗均相对困难和复杂。社区医师由于与社区老人联系密切，亲和度较高，因此，在高龄老人的高血压诊断和治疗管理中具有明显优势。社区医师需要掌握目前高血压诊断、治疗进展，根据高龄老年患者的具体情况仔细分析，谨慎诊断，积极、有效地治疗，安全、合理地用药。