单角子宫妊娠破裂1例

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【摘要】 单角子宫属于子宫发育异常的一种， 单角子宫经子宫输卵管碘油造影即可确诊， 但是患者多因无明显症状而忽视检查。残角子宫发生宫腔积血和子宫内膜异位症时易误诊， 单角子宫可妊娠， 妊娠及分娩经过可正常， 但亦可能引起流产、早产和胎位不正， 造成分娩困难和产后出血。如果残角子宫妊娠， 由于其肌层发育不良， 多在妊娠中期自然破裂， 临床表现同输卵管间质部妊娠， 表现为剧烈腹痛， 阴道流血， 而腹腔内出血可致休克危及生命。残角子宫妊娠尽早确诊， 以防发生破裂， 妊娠可发生在单角子宫， 但流产、早产较多见。

【关键词】 单角子宫；妊娠；子宫破裂

1 病历资料

患者23岁， 已婚。因停经16+6周， 下腹胀痛2 d， 加重1 h， 晕厥1次由救护车送入本院。既往妊娠分娩史：0-0-1-0。 6个多月前外院孕3个多月行引产术。入院查：T：不升 ， P：50次/min ， R：13次/min， BP：40/20 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 发育正常， 营养差， 神情神萎， 面色苍白， 表情淡漠， 查体合作。心率120次/min， 律齐， 听诊未闻及杂音， 双肺呼吸音清， 未闻及音。腹稍隆， 下腹压痛、反跳痛及肌紧张， 移动性浊音（+）， 肝脾未扪及肿大， 脊柱四肢无畸形， 四肢湿冷， 活动可， 双下肢不肿。NS生理反射存在， 病理反射未引出。产科情况：宫底脐下一横指可触及， 轮廓不清， 胎位胎心不清。外阴未产型， 阴道无流血、流水。宫颈光滑、着色， 举摆痛。急诊作B超示：腹腔内子宫上方探及一个胎囊回声， 大小9.5 cm×8.8 cm×5.8 cm， 壁薄， 其内胎儿BPD：3.6 cm， FL：2.0 cm， 胎心搏动消失， 腹腔内可见明显积液， 最深约4.8 cm， 提示：①腹腔妊娠样结构， （单死胎）并腹腔积液（考虑血性）；②子宫增大， 宫内膜增厚[1]。

入院诊断考虑：①G2P0孕16+6周；②腹痛原因：腹腔内妊娠？③失血性休克；④失血性贫血。急诊行剖腹探查， 术中见腹膜兰染， 张力大， 切开腹膜血性液溢出， 缓慢放出血性液同时延长腹膜切口至需要， 见凝血块包裹孕囊， 取出凝血块， 孕囊完整， 刺破羊膜囊吸出羊水约200 ml， 胎儿长约17 cm， 性别可辨（男胎）， 剥离粘连的胎盘组织约200 g， 探查宫底全层破裂， 破口长约6 cm×5 cm×5 cm， 活动出血， 子宫呈单角形， 左侧输卵管及卵巢发育正常， 右侧缺如， 考虑“单角子宫妊娠破裂”。予修整破口整齐， 可吸收线缝合子宫肌层， 间断缝合子宫浆膜层无出血， 清理腹腔积血1500 ml， 凝血块约500 g。术后补血， 支持对症治疗1周痊愈出院。

2 讨论

子宫、输卵管是由两条苗勒氏管发育， 融合， 中隔吸收演变而成的， 由于两侧副中肾管回合受阻的时期及程度不同， 可发生多种子宫畸形， 未发育侧的卵巢输、卵管、肾常同时缺损[2]。妊娠可发生在单角子宫， 但反复流产、早产较多见。且常合并泌尿系统畸形。先天性子宫发育异常是生殖器官畸形中最常见的一种， 而副中肾管衍化物发育不全所致的异常， 包括无子宫、无阴道、子宫发育不良、单角子宫、始基子宫、输卵管发育异常等。约65%单角子宫合并残角子宫。妊娠后易引起流产， 在胚胎发育的任何时期出现停滞， 即可造成不同类型的畸形。妊娠可发生在单角子宫， 但反复流产、早产较多见。其发病率相对较低， 且种类不同， 如无月经改变， 或引起不孕， 常不易引起人们的注意， 在临床上常易漏诊、误诊。而畸形子宫妊娠早期一般无特殊表现， 往往因先兆流产做B超时或人工流产术中才被发现， 或者有反复自然流产史， 误诊率高达83%。对于这种妊娠畸形子宫， 由于宫腔轴向， 宫腔形态发生变化， 宫腔相对狭小， 胎儿在宫腔内活动受限， 胎位异常发生率高。畸形子宫由于宫颈， 宫体肌肉发育不良， 神经分布不均匀引起子宫不协调收缩， 易出现胎膜早破、早产、产程停滞子宫破裂、产后出血等产科并发症[3]。该患者因6个多月前外院孕3个多月行引产术（具体不详）， 更易误诊。子宫畸形可无临床表现而终身未经诊断， 或有月经过多或过少， 痛经、不孕等病史， 普通的妇查及B超检查在诊断子宫畸形上尚存在一定局限性。临床上误诊、漏诊的病例较为常见， 但一些畸形子宫如妊娠后可发生严重的并发症， 如残角子宫妊娠破裂可危及生命。随着妇科腔镜的普遍开展， 子宫畸形的诊断率势必提高。不同类型的子宫畸形有不同的临床处理， 目前最新方法是干细胞种植术， 它是将干细胞种植在子宫和阴道的相应部位， 即可长出正常的子宫和阴道， 术后患者有望来月经甚至生育。它是阴道黏膜移植的升级版， 是石女之父陈凤林的又一个巨作。弥补了单纯异体（妈妈）阴道黏膜移植和子宫内膜移植一些不足。因此准确地诊断子宫畸形的类型对治疗具有重要的临床意义。

参考文献

[1] 王媛媛.单角子宫妊娠合并残角子宫1例.航空航天医药， 2009， 20（9）：118.

[2] 徐红， 杨太珠.女性生殖器官先天畸形的超声诊断.华西医学， 2008， 23（1）：196-197.

[3] 李华梅.94例子宫发育异常女性妊娠结局的分析.郑州大学， 2012.

[收稿日期：2014-04-24]