冠状动脉心机桥各种影像检查比较及体会

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【中图分类号】R816 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0638-01

正常情况下，冠状动脉及其分支走行于心外膜表面的脂肪组织中，若冠状动脉的某一段穿行于心肌之下，这部分心肌纤维就象桥一样搭在血管表面，故也称这部分心肌束为心肌桥（MB）【1】，心肌桥下的血管称为壁冠状动脉。尸检及冠状动脉造影检出率分别为15%～85%和0.5%～2.5 %【2】心肌桥是一种常见先天的解剖学变异，其产生的机制尚未明确，可能与胚胎期血管发育位置异常有关。近年来随着越来越多的研究表明，心肌桥与冠状动脉粥样硬化等心血管疾病的发生密切相关，64排多层螺旋CT及冠状动脉造影和血管内超声都是其检查方法，对心肌桥都具有诊断价值。

心肌桥发生机制及临床表现：当心肌收缩时，心肌桥挤压该动脉段，出现管腔狭窄甚至闭塞，心肌舒张时，血管管腔恢复正常。临床症状：一些心肌桥的患者可长期无任何症状，部分患者则有各种不同的表现，与冠状动脉粥样硬化性心脏病的表现十分相似，常见的有：不典型胸痛和劳累型心绞痛，重者则可出现急性冠脉综合征、心律失常等，甚至发生猝死【3】。

1 影像检查：

1.1 冠状动脉造影检查：采用Seldinger技术经股动脉、桡动脉穿刺行冠状动脉造影，常规采用的是多个、多个角度投造位置，造影时间要一个心动周期以上，在左肩位投造发现心肌桥最多。心肌桥诊断标准：至少要有一个以上投造上发现冠脉某一段在收缩期管腔受压狭窄，可线样、串珠样狭窄甚至管腔完全消失，而在舒张期管腔恢复正常大小，呈现“挤奶效应”和“上下台阶”征。【4】

1.2 CT检查：扫描前舌下含服硝酸甘油防止冠状动脉痉挛，控制心率在70次/min以下。使用回顾性心电门控技术，扫描范围从气管窿突下至隔下2cm，造影剂为350欧乃派可80～90ml由高压注射器经手背静脉注入，速率5 lml/s.，使用一次屏气时间完成扫描过程。以层厚0.625mm层间距0.625mm重建，传入工作站以最大密度投影（MIP）、多平面重组（MPR）、曲面重组（CPR）、容积再现（VR）来显示冠状动脉主干及主要分支。诊断标准：在重建图象中壁冠状动脉走行与脂肪组织中，表面覆有心肌，血管管径变窄、边缘模糊。轴面见该血管位于心肌层内即可诊断。CPR、MPR可观察心机桥的直接解剖形态与动脉壁的斑块，VR可测量壁动脉的长度，血管轴位可测量管腔狭窄度，MIP可间接观察狭窄及斑块。冠状动脉检查成功率也达90 %以上，可以清晰显示冠状动脉以及钙斑、软斑等病变。而且与冠脉造影相比，费用明显降低，所以冠状动脉CTA 可以作为体检手段或为冠脉造影做筛查手段，也可作为冠脉术后的复查首选手段【5】。

1.3 心电图检查：多导联ST段水平下移 T波倒置，以胸导联最明显。

1.4 血管内超声：在血管横断面上观察，发现在整个心动周期当中环绕心机桥的低回声区。随心机桥的收缩而变换管腔大小，其对管腔的压迫不仅存在与收缩期，也存在与整个舒张期。还发现轻度心机桥时，在冠状动脉造影阴性而在血管内超声中能发现。

1.5 核医学检查（ECT）：出现异常心肌血流灌注，可表现为可逆性缺损、部分可逆行缺损、固定缺损、反向再分布。ECT心肌断层血流灌注显影上能明确观察到心肌桥对心肌血流灌注的情况，从而客观地评价心肌桥对心脏心肌血流灌注的影响。

2 优缺点比较：

2.1 冠状动脉造影优点：能动态观察到在整个心动周期中整条冠状动脉的狭窄，血液流动等情况，是最能反映冠脉真正的狭窄程度。缺点：但其毕竟是一项有创的检查，随之可能带来的比如血管损伤、附壁血栓、动脉夹层及穿刺点出血等并发症。同时无法显示冠状动脉壁斑块及壁外心肌如何包饶壁冠状动脉。检出率不高，费用较高。血管造影检查并不能真正看到心肌桥本身，仅能够通过对血管腔进行观察，间接进行诊断，而无法直接观察血管横断面，亦不能显示心肌桥本身，且部分心肌桥对冠状动脉的压迫轻微或没有压迫而无法诊断。故血管造影心肌桥检出率低。病理文献报道的心肌桥检出率为15 %～85 %，平均发生率约为成人1/3【6】。

2.2 多排CT优点：能清晰的显示心肌桥的厚度、长度，还可以了解心肌和各房室腔的情况。对与心肌桥的解剖形态、相关血管及其冠状动脉壁粥样硬化斑块性质的判断提供有利帮助，能准确的显示壁冠状动脉与心肌桥的解剖关系【7】。CT检出率要较高，无创，价廉、可重复检查。缺点：不能准确的评价壁冠状动脉在收缩期的狭窄程度；运动伪影影响图象质量；在小分支上的肌桥或肌桥厚度较薄、长度较短而未能引起动脉明显狭窄的情况下容易漏诊【8】。

2.3 血管内超声：能在血管横断面上动态的观察血管的狭窄过程，多普勒能观察壁冠状动脉内的血流变化。对轻度心机桥时，在冠状动脉造影阴性而在血管内超声中能发现。

2.4 能评估由于心肌桥引起的对心肌血流灌注的影响。反映心机的缺血程度，

3 体会：

一般常规检查中，多排螺旋CT以检出率高，无创，价廉的优点可作为诊断和筛选的一种优良的方法。但最终精确的确诊还是要冠脉造影。B超，ECT可以对临床的治疗起到有用的参考作用。合理的选用各种检查能提高准确制定心肌桥的综合治疗方案。

参考文献：

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[2] 刘新，蔡祖龙，蔡幼铨，等. 冠状动脉CTA 诊断心肌桥的临床价值[J ] . 中国医学影像杂志，2006 ，14 （4） ：262 265

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[5] 周 俐 侯卫涛 64 层螺旋CT 在冠状动脉心肌桥诊断中的应用价值 Chinese Journal of Coal Indust ry Medicine Sep . 2011 ，Vol . 14 ，No. 9

[6] 周学伟. 冠状动脉造影检出心肌桥91 例分析[J ] . 中国介入影像与治疗学，2008 ，5 （5） ：364 - 366

[7] 崔书安，张小鹏，李华锋. 心肌桥- 壁冠状动脉的DSCT表现 〔J〕. 山东医药，2009，49 （39） ： 3.

[8] 毛定飚，滑炎卿，吴昊，等. 多层螺旋CT诊断心肌桥的价值〔J〕.上海医学影像，2007，16 （4） ： 276 - 277.