低位直肠癌行保肛手术37例疗效观察

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【关键词】低位直肠癌；保肛手术；全直肠系膜切除术

文章编号：1003-1383(2012)02-0241-02中图分类号：R 735.3061文献标识码：B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2012.02.045

直肠癌是严重威胁人类健康常见的消化道恶性肿瘤之一，近年来其发病率呈逐年上升的趋势［1］。在我国低位直肠癌占所有直肠癌的3/4，以往主要行经典的Miles术式，但该法改变原有排便方式，对患者生活质量造成严重影响。随着对直肠癌浸润转移规律的深入研究、外科手术技巧的提高、吻合器的应用以及全直肠系膜切除（Total mesorectal excision,TME）理论的进步，低位直肠癌保肛手术得到广泛应用和发展，成为逐渐取代传统的Miles手术最佳选择［2］。本文就我科近几年来行保肛手术治疗的37例低位直肠癌患者资料进行回顾性总结和分析，并报告如下。 资料与方法1.一般资料选择2007年2月至2011年6月我科收治的低位直肠癌患者37例，男23例，女14例，年龄39～71岁，平均53.8岁。其中肿瘤下缘距肛缘4cm者6例，5cm者14例，6～8cm者17例。所有患者术前均经活检病理确诊为直肠癌，且排除周围浸润和远处转移。经组织学分类均为腺癌，Dukes分期：A期3例，B期21例，C期13例，均为腺癌。

2.手术方法患者取截石位，气管插管全麻后行左中下腹旁正中切口。严格按无瘤操作及TME原则进行，紧贴盆壁沿骶前筋膜脏层、壁层间疏松组织锐性分离，在完整切除直肠及周边固有筋膜的同时，注意保留直肠系膜紧密相邻的自主神经和无破损，肿瘤远端直肠系膜切除至肛提肌平面。乙状结肠近端切缘距肿瘤15～20cm，肠腔内置入吻合器底钉座，收紧荷包线以备吻合，距离肿瘤远端2～3cm横断直肠，直接行远端直肠荷包闭合。扩张至4指，于插入适当的吻合器中心杆至直肠盲端，打开保险击发吻合器与近端吻合。完成吻合后退出吻合器，检查吻合口切割圈肠壁组织是否完整，以及盆腔内有无活动性出血和破损，内放置多孔引流管预防吻合口瘘，骶前放引流管自会引流。结果本组37例均一次成功完成手术，无术中及术后住院期间死亡病例。远近切端送快速病理检查提示无癌细胞浸润，肿瘤完整切除。术后1周内发生吻合口瘘2例（5.4%），经局部充分引流及营养支持等保守治疗3周后痊愈。发生吻合口狭窄1例，术后2周行坚持扩肛治疗后好转。术后有便频、坠胀及便意不尽感者23例，发生尿潴留1例，经对症治疗3～6个月后症状均好转。术后32例（86.5%）获得6～24个月（平均15个月）随访，随访期间直肠癌复发3例（8.1%），复发时间为术后6～12个月2例，13～24个月1例，另有1例于术后18个月发现有肝转移。讨论直肠癌为肠道中最为常见的恶性肿瘤之一，一般指肿瘤下缘距肛缘8cm以下的直肠癌，而距离肛缘5cm以下为超低位直肠癌［3］，如何最大程度限制癌症复发及提高生存率，是众多外科医师探索的目标。传统的致残性术式Miles手术严重影响着患者的生理和心理健康，近年来的病理研究发现，直肠癌肠壁处淋巴扩散最主要的途径是向上，仅在高度恶性或晚期时才可能逆行向下，但扩散一般不会超过2.5cm，且发生率也极低［4］。浸润转移规律的证据及外科技术的发展、吻合器技术的出现，使得低位直肠癌保留括约肌成为可能，经多年的临床实践表明，只要严格按照操作规范进行，保肛手术可取得与Miles手术相同的，完整切除肿瘤病灶的效果，同时保留了，维持患者正常的排便功能，极大提高生存质量和减轻心理负担。

TME是低位直肠癌根治术必须遵循的原则，该理论认为直肠完整的系膜是由盆筋膜脏层包围直肠脂肪、血管、淋巴及神经等组成，肿瘤周围扩散大多数不会超越这些范围，另外保留盆腔自主神经的手术使得患者和排尿功能得到有效保护，目前认为上述两种手术是治疗低位直肠癌常规的方法［5］，保肛手术不会提高复发率，而TME操作规范的推广使保肛术成功率显著提高，近年来保肛手术已成为低位直肠癌的首选术式。保肛手术首先强调肿瘤根治，然后是保留，强求保肛而放弃根治会引起更多并发症而降低患者生存质量，结合资料［6］和经验，我们认为对肿瘤下缘距肛缘4cm以上、肿瘤分化良好且为早期、肠管切除后肛管和括约肌保留完好者，可选择行保肛手术，而对于肿瘤下缘距离齿状线4cm以下、周围浸润或远处转移、低分化肿瘤3cm以上者不宜行保肛术。

直肠癌保肛手术术后主要并发症有吻合口瘘、吻合口狭窄及早期肠梗阻等，其中吻合口瘘发生率在2.0%～14.8％之间［7］，其发生多与吻合口张力过大、血运较差及术中操作不当等有关，本组术后吻合口瘘发生率为5.4%（2/37）。一旦发生应给予充分引流，必要时反复冲洗，同时积极肠外静脉营养支持，本组经上述处理后瘘口均有效愈合。本组研究结果表明低位直肠癌保肛手术疗效显著，在根治肿瘤的同时改善患者生存质量，可作为低位直肠癌患者理想的术式，值得临床推广应用。

参考文献

［1］Wang YG,Chen KX,Wu GL,et al.An analysis:colon cancemortality in Tianjin,China,from 1981to 2000［J］.World J Gastroenterol,2005,11(6):895898.

［2］李冈栉，罗文君.低位直肠癌保肛手术治疗分析（附96例报告）［J］.四川医学，2011,32（5）：721722.

［3］刘英强，姬社青，陈淅涓，等.146例低位直肠癌保肛手术临床分析［J］.中国肿瘤临床与康复，2011，18（6）：523525.

［4］龙亚新，龚昆梅，王昆华.98例低位直肠癌保留手术治疗体会［J］.中国现代手术学杂志，2010,14（5）：334336.

［5］周为.西宁地区低位直肠癌保肛术52例分析［J］.青海医药杂志，2009,39（8）：69.

［6］刘亚非.低位直肠癌保肛手术40例临床分析［J］.海南医学，2011，22（7）：7475.

［7］屠金金，程勇.直肠癌术后吻合口瘘原因分析及防治现状［J］.中国普通外科杂志，2010,19（4）：422425.

(收稿日期：2012-01-09修回日期：2012-04-06)