急性心肌梗死超急期的心电图诊断与鉴别

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心肌梗死超急期的心电图表现

T波高耸：T波高耸是最早的心电图改变，可发生在ST段升高之前。所谓T波高耸，是指面向梗死的导联上T波幅度增大，在前壁梗死时尤其明显，多以VB导联为著。一般认为，心前导联T波振幅≥1.1mV，Ⅱ、Ⅲ、avF导联≥0.5mV即为T波高耸。高大T波结合典型临床表现可诊断为极早期梗死；或高大T波结合ST段升高，亦可诊断。

ST段抬高：ST段抬高是急性心肌梗死超急性期最主要的心电图改变，即梗死部位相应导联ST段抬高，而对应导联ST段则常降低，此期ST段抬高非常显著，有时抬高1.0～1.5mV，多于发病后数分钟或数小时内发生。少数病人面向梗死区的导联ST段仅有轻微抬高，而对应导联ST段则明显降低，应引起注意。

等位性Q波：所谓等位性Q波，是指在极早期梗死尚未充分发展时，成因梗死面积小，或因梗死局限于基底部或心尖部，在体表心电图上都不形成典型的病理性Q波，而产生各种特征性QRS波群形态改变，这种QRS波群的形态改变和病理性Q波一样，可作为急性心肌梗死的诊断指标，包括：①小Q波。②QRS波群起始部的切迹、顿挫。③进展性Q波。④存在Q波区。⑤R波丢失。

其他心电图表现：等位性Q波概念有助于提高心电图对心梗的诊断符合率及极早期诊断心梗，但需注意除外肺气肿、右室肥大、A型段波、束支体导阻滞等因素。

超急期心肌梗死心电图的鉴别诊断

早期复极综合征(ERS)：ERS是比较常见的正常变异心电图，据文献报道发生率1.0%～2.5%。其发生机理多由心室某一部分在整个心室除极尚未结束之前，提前发生复极所致。其心电图特征为：①ST段抬高在V3～V5导联可达3～4mm，V3最明显，但V6导联和肢体导联很少超过2mm，不伴对应ST段压低。②ST段抬高呈凹面向上。③有明显T波。④胸前导联T波高大、对称。⑤心电图改变相对稳定，ST段抬高可持续数日、数月甚至数年不变。⑥运动试验或口服药物(亚硝酸异戊脂)可使ST段回复基线。

高血钾：T波高尖对称，基底变窄，呈帐蓬状，其高度可超过同导联的R波。QRS波增宽，电压变低与高耸的T波形成多相波，P波降低及P波时间的延长或消失。严重的高血钾患者可出现类似心梗超急期的ST段抬高，以右胸与avR导联为著。高血钾纠正后ST段即降至等电位线。

变异性心胶痛：发作时ST段呈显著抬高，可达0.4mV以上，常见于V2～V6导联。升高的ST段呈凹面向上，或向上倾斜于T波，常伴T波直立，似心梗超急期。但ST段抬高在心绞痛消失后，即回到等电位线，呈一过性改变。

急性心包炎：急性心包炎早期，由于广泛的心外膜损害，心电图表现为T波高耸和ST段抬高。ST段抬高出现在除avR以外的各导联，多数是在S波后呈下陷型抬高，而不像急性心梗自R波降时开始抬高。一般不超过0.5mV，无对应导联ST段压低。

迷走神经张力增高：T波高耸以V5～6、Ⅱ、Ⅲ、avF导联为著，ST段抬高与T波高耸的导联一致，很少超0.3mV。多伴有心动过缓，一般见于青年人，活动后可使T波降为正常。

综上所述，心肌梗死超急性期的心电图诊断比较复杂。如果心电图有特征性改变，结合临床症状和心肌酶谱显著升高，容易诊断。但若心电图缺少特征性改变，临床症状不明显或无临床症状，则必须结合病史、心肌酶谱、血肌钙蛋白、其他辅助检查特别是动态心电图，及早作出正确诊断。

参考文献

1 何秉贤.临床心电学图形研究的现状.临床心电学杂志，1995，4(2)：29.

2 苏哲坦.早期复极综合征临床研究的进展.心血管病学进展，1990，11(4)：3.

3 魏美芳，等.心肌损伤标记物在急性心肌梗死中的诊断价值.临床心血管病杂志，2004，20(12).