73例急重症脑疾病患者APACHE Ⅱ评分的应用及分析
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摘要 目的：探讨和分析APACHEⅡ评分预测急重症脑疾病严重程度和预后中的作用。方法：采用APACGHEⅡ评分系统对739例急重症脑疾病患者进行回顾性评分分析。结果：739例急重症脑疾病PACHEⅡ评分为15.71±10.636分。其中死亡27例，评分为24.96±9.984。存活组46例，评分为1n28±6.555，两者比较有显著性差异(P=000)。其ROC曲线位于左上角，远离机会线。结论：APACHEⅡ评分系统对评估急重症脑疾病患者病情程度及预后具有良好的参考价值。
关键词 急重症脑疾病 预后 APACHEⅡ评分
急重症脑疾病患者是ICU常收治的病患，主要包括脑外伤、出血性及缺血性脑疾病，病情复杂，死亡率高。急性生理学与慢性健康状况评分系统(A―cute Physiology and CMonie Health Evaluation，A-PACHE)在1981年由Knausm等提出，作为一种科学、客观的评价病情严重程度和预测预后的量化指标，得到了广泛应用。APACHE在应用中也不断修订，相继于1985、1991、2006年出现APACHEⅡ、APACHEⅢ和APACHEⅣ其中，APACHEⅡ是目前应用最为广泛的病情危重程度评价系统。本研究对我院ICU收治的73例急重症脑疾病患者进行了apacheⅡ评分的回顾分析，以对ICU急重症脑疾病患者的预后分析提供参考。
1 对象和方法
1.1 对象 73例急重症脑疾病患者为2007.03―2009.12期间我院ICU收治的住院病人，其中男49例，女24例，年龄19-86岁，平均(51.68±18.61)岁；脑外伤27例，出血性(脑出血、蛛网膜下腔出血)30例，缺血性(脑梗死、脑栓塞、腔隙性脑梗死)16例。
1.2 方法采用APACHEⅡ评分系统对每例脑卒中患者进行评分。根据此评分由下列公式计算出个体的预测死亡风险率R=Lm(R/1-R1=-3.5 17+0.146xAPACHEⅡ评分+诊断分类系数。将个体的预测死亡风险率相加(∑R)，再除以病员数(N)即为群体的预测死亡风险率。分别以APACHEⅡ预测死亡率、A-PACHEⅡ评分为评价指标，以实际死亡/存活为金标准，绘制出其受试者特征工作曲线(ROC曲线)。以此找到界值
1.3 统计处理计量资料以(x±s)表示，2组比较采用t检验，多组比较采用方差分析，计量资料采用卡方检验。统计软件为SPSS18.0。采用双侧检验，P
2 结果
本组急重症脑疾病患者的APACHEⅡ评分为15.71±10.636分。群体预测死亡率33.26％。其中实际死亡27例，为36.99％，评分为24.96±9.984。存活组46例，评分为10.28±6.555，两者比较有显著性差异(P=0.000)。分项评分差异表现在体温、平均动脉压、心率、呼吸频率、血氧饱和度、动一静脉氧分压差、动脉血PH、红细胞压积、GCS评分上。而血清Na+、K+、血清肌酐、白细胞计数、年龄的评分两组无显著性差异。
以APACHEⅡ预测死亡率为评价指标，以实际死亡，存活为金标准，绘制ROC曲线图如表2。曲线下面积为0.861±0.050，95％可信度区间为0.763到0.958。
以APACHEⅡ评分为评价指标，以实际死亡／存活为金标准，绘制ROC曲线图表3，曲线下面积为0.890±0.040，95％可信度区间为0.811到0.969。截断点为14.5分时，敏感度为85.2％，特异性为78.3％。
3 讨论
急重症脑疾病一直是ICU住院病人死亡的主要病因之一。本组死亡率高达36.99％，可见其病情凶险。因此，早期评估和预计病情变化对于制定诊疗方案，减低病死率有重要意义。并且APACHEⅡ评分还可以用于不同单位、不同机构间医疗水平的比较。国内外文献报道，APACHEⅡ对于脑血管意外，急重症颅脑外伤均有较好的作用。从本组病人看，无论以APACHEⅡ预测死亡率为指标还是以APACHEⅡ评分为指标，ROC曲线均提示指标有较好的准确度，能够反映病情的严重程度。在临床实际工作中，APACHEⅡ的死亡率风险预测公式有较好的意义，但因实际操作繁琐，限制了临床中的应用。从ROC曲线表看，单纯以APACHE Ⅱ评分数值预测死亡率也可取得较满意的结果。与既往文献报道不同，本组病人死亡组与存活组在肌酐、年龄指标上无显著性差异，可能与本组病人含有急性颅脑外伤病人有关，而这一类类病人相对年轻且基础疾病较少，肾功能代偿能力较强，从而影响了整体评分指标。APACHEll评分表在心功能的指标方面仅有平均动脉压和心率，缺乏直接反映心功能或者心脏损害的理化指标。对于合并有心脏功能损害的危重症患者风险性可能会有所低估。影响急性重症脑疾病患者预后最重要的因素与颅内损伤的严重程度，因此代表颅内损伤的GCS评分差异最为显著，国外的文献研究表明，对于急性重症脑疾病早期死亡率的预测，APACHEⅡ评分不及GCS评分，但对于晚期死亡率的预测，APACHEⅡ要优于GCS评分。尽管A-PACHE评分系统已有Ⅲ、Ⅳ，且APACHEⅢ要略优于APACHEⅡ，但由于知识产权保护及收费原因，APACHEⅡ仍然是目前国内应用最多的评分系统。应用APACHEⅡ对于预测急重症脑疾病患者死亡率仍然有重要意义。