腹腔镜下胆囊颈部结石嵌顿胆囊切除45例

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摘要：目的：探讨腹腔镜手术在治疗胆囊颈部结石嵌顿患者中的手术时机、手术方式和治疗效果。

方法：回顾性分析我院2012年45例LC治疗急性胆囊炎发作伴胆囊颈部结石嵌顿患者的临床资料。31例急诊行LC术，14例抗炎解痉治疗后出院继续口服抗炎利胆药3-4周后，来我院再行LC手术治疗。45例手术均顺利进行，未出现胆总管损伤、胆瘘、出血等严重并发症。无手术死亡病例。术后患者恢复良好。

结论：LC治疗急性胆囊炎伴胆囊颈部结石嵌顿病例术中因炎症水肿致手术操作明显困难。14例非急诊手术病人从手术时间、术后引流管放置时间、住院时间等均较其余31例手术病人短，术后恢复快。证明急性期胆囊炎伴颈部结石嵌顿病人应先抗炎解痉再行手术治疗。

关键词：急性胆囊炎伴颈部结石嵌顿急诊行LC

【中图分类号】R4【文献标识码】A【文章编号】1671-8801（2013）11-0007-01

腹腔镜胆囊切除术（LC）已成为治疗胆囊切除手术的金标准[1]。腹镜手术后患者恢复快，痛苦少，住院时间短，早期恢复工作等优点成为广大患者首选手术方式[9]。但对于急性胆囊炎伴胆囊颈部结石嵌顿的患者，临床手术处理较一般的胆囊切除难度明显增大，术中因胆囊炎症充血水肿、炎性粘连、纤维化等使胆囊颈管不易分离，手术中转率明显升高，易导致胆道损伤、胆瘘、十二指肠瘘、出血等严重并发症。所以收治此类病人，主诊医师在手术时机及手术方式的选择上更需谨慎。现就我院2012年收治的45例急诊胆囊颈部结石嵌顿患者的治疗汇报如下：

1资料与方法

1.1一般资料：我院2012年收治的急性胆囊炎伴胆囊颈部结石嵌顿45例（排除临床上有胆总管扩张、胆总管结石、胆源性胰腺炎），病人年龄23～82岁，临床症状：主要为剑突下或右上腹剧烈持续性绞痛，伴恶心呕吐29例，伴发热30例，明显皮肤黄染者3例。分急诊行LC组和非急诊LC两组，两组病人均给予消炎解痉治疗，其中31例病人症状无明显缓解，急诊行LC；14例症状缓解于一月后再次入院行LC。

1.2手术方法。急诊行LC组：气管插管全身麻醉后，在脐部气腹针处用巾钳将腹壁提起，10mm套管针穿刺，穿刺成功后建立气腹，置入腹腔镜，在腹腔镜视野下，于剑突下2cm穿刺放入10mm套管以备放置电凝钩、冲洗器等操作器械；右侧锁骨中线肋缘下2cm穿刺入5mm套管针以备放置平头操作钳、尖头操作钳等。右侧腋前线下2cm放置5mm套管以备放入平头操作钳[2]。对于31例颈部结石嵌顿急诊行手术治疗的患者，若术中发现胆囊张力大的患者用穿刺针于胆囊底部穿刺吸出胆汁。其中10例胆囊颈部经过电凝钩和吸引器钝性分离后胆囊颈管顺利分离出，（其中有三例患者术中胆囊颈管管壁增厚水肿，估计颈管中有小结石可能，先在靠经胆囊的胆囊颈管处用操作剪刀剪开一小口子，从靠近胆总管处开始用空钛夹操作钳挤压胆囊管，均有小结石挤出）。辨清胆总管后，在距离胆总管0.5cm处上可吸收夹，靠近胆囊颈部上钛夹。离断胆囊管后胆囊动脉较细的用电凝凝闭，较粗的胆囊动脉处理方式同胆囊颈管，顺行切除胆囊。将切下胆囊放置在右肝叶上。余17例患者中，有13例患者术中发现胆囊颈部充血水肿严重，胆囊颈管粗大，无法上夹。遂术中在胆囊体部切开胆囊，吸尽胆汁，取出结石，逆行分离到胆囊颈部，见从胆囊管中有胆汁流出，在辨清胆总管后，于距离胆总管约0.5cm处胆囊颈管上上圈套器圈闭胆囊管，切除胆囊。4例患者术中发现胆囊三角呈冰冻样改变，胆囊与周围边界不清，3例顺利分离出胆囊颈管上圈套器结扎。1例患者因与周围肝脏粘连严重，形成致密纤维组织，形成冰冻样胆囊，术中无法分离，遂切去大部分胆囊组织，取尽结石，看到扩张的胆囊管，在术中用胆道镜探查胆囊管、胆总管是否有小结石残余，未见明显结石后于胆囊颈部缝扎一道后再用圈套器套扎胆囊颈部。在残余浆膜面上用氩气刀灼烧[4]。术后31例急诊手术患者均放置一根腹腔引流管于小网膜孔。

非急诊LC组：其中7例术中发现胆囊三角与周围粘连严重，7例与充血水肿、粘连较轻，均行顺行切除。7例术后放置引流管一根。

2结果

急诊行LC组病人术中均放置腹腔引流管，非急诊组病人术中七人放置引流管。术后两组病人均早期通气、下床活动、进食，术后一到两天拔管。住院时间两组病人无明显差异。

3讨论

随着LC手术在我国的普及及临床手术医生对LC手术技巧的掌握，很多以前的绝对禁忌症及相对禁忌症已成为适应证。经过大量的临床实践表明，对胆囊颈部结石嵌顿患者行LC是安全可行的，但是手术难度较常规LC要大，因颈部结石嵌顿，胆囊呈急性化脓性炎症甚至坏疽，使胆囊与网膜及周围组织广泛粘连，胆囊因积液（脓），极度肿大，张力较高，更有甚者胆囊颈部结石反复摩擦导致胆囊颈管纤维化，胆囊颈管扩张增粗，使Calot三角显露不清楚等。在腹腔镜下无法辨认“三管一壶腹”（肝总管、胆总管、胆囊管、胆囊壶腹），无法处理胆囊管及胆囊动脉。术中处理不当可引起严重并发症。常至由LC术转为常规开放手术。

胆囊三角区的处理无疑是顺利完成LC最重要环节，首先辨清肝十二指肠韧带走行，如胆囊肿大张力高可穿刺抽出胆囊内胆汁，不要完全抽尽以保持一定张力便于钳夹。用电钩在预计的Calot三角处胆总管右侧近胆囊处钩开浆膜沿后侧，用吸引器边推边吸并不时用生理盐水冲洗，同时用电钩紧贴胆囊壁分离胆囊后三角以暴露胆囊壶腹部，从而显示胆囊管、胆总管、胆囊动脉。再转向胆囊三角前面切开浆膜尽量靠近胆囊侧，做到宁伤胆、勿伤管。少量渗血经短暂压迫即可止血不要冒然钳夹，以免损伤胆管。三角区水肿严重或呈冰冻样改变时应紧贴结石嵌顿处游离胆囊颈，分离胆囊三角，确认胆囊颈与胆囊管连接部变细，依据胆囊至胆总管处唯一管征，紧贴结石离断胆囊管[7]。

本文中通过45例急性胆囊颈部结石嵌顿患者的临床资料的分析，我们发现行急诊LC手术与非急诊LC，在手术难度、术后放置引流管时间、住院时间等方面均无明显差别。所以结合临床经验及临床资料的回顾性分析，对于急性胆囊炎伴颈部结石嵌顿患者两种手术时机均是适合的。

参考文献

[1]黄志强.现代腹腔镜外科学[M].北京：人民军医出版社，1994：89-91

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[4]龚连生，刘恕，张阳德，等.胆囊三角冰冻的腹腔镜胆囊切除术[J].中国内镜杂志，2001；7（2）：50-52

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[6]Jason T.Wiseman， BA； Maia N.Sharuk， BA； Anand Singla， BA；Mitchell Cahan， MD； Demetrius E.M.Litwin， MD， MBA； Jennifer F.Tseng， MD， MPH； Shimul A.Shah， MD Arch Surg.2010；145（5）：439-444

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[9]Suter M， Meyer A.A 10-year experience with the use of laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis：is it safe Surg Endosc.2001；15：1187-1192